2) частичное иссечение пораженного ладонного апоневроза (+)
3) операцию на шейном отделе позвоночника
4) полное иссечение ладонного апоневроза
Контрактура Дюпюитрена представляет собой прогрессирующую фиброматозную перестройку ладонного апоневроза с формированием плотных патологических тяжей, которые фиксируют пальцы в положении сгибания. На II–IV стадиях по классификации Tubiana деформация обычно сопровождается значимым дефицитом разгибания и нарушением функции кисти, поэтому основным оперативным принципом является удаление изменённых участков апоневроза — частичная, или селективная, фасциэктомия.
При частичном иссечении удаляют патологические тяжи и узлы в пределах зоны поражения, одновременно сохраняя неизменённые участки ладонного апоневроза, сухожилия, сосудисто-нервные пучки и кожные покровы. Такой объём вмешательства позволяет восстановить разгибание пальцев и уменьшить риск осложнений, связанных с чрезмерной травматизацией тканей: ишемии, повреждения нервов, нарушения заживления, тугоподвижности и болезненного рубцевания. Полное удаление ладонного апоневроза не является стандартным подходом, поскольку не исключает рецидив и обычно сопровождается большей операционной травмой.
Невролиз срединного нерва не устраняет фиброзные тяжи и не относится к базовому лечению контрактуры Дюпюитрена; его выполняют только при самостоятельных показаниях, например при подтверждённой компрессионной нейропатии. Операция на шейном отделе позвоночника патогенетически не связана с локальным поражением ладонного апоневроза.
| Стадия или подход | Клинический критерий | Тактика и характеристика |
|---|---|---|
| 0 стадия | Пальпируемый узел или тяж без ограничения разгибания | Наблюдение; вмешательство требуется при прогрессировании и функционально значимой деформации |
| I стадия | Суммарный дефицит разгибания до 45° | Возможны наблюдение, малоинвазивные методы или операция по функциональным показаниям |
| II стадия | Дефицит разгибания приблизительно 46–90° | При нарушении функции кисти часто показана селективная фасциэктомия с иссечением патологических тяжей |
| III стадия | Дефицит разгибания около 91–135° | Выраженная контрактура; обычно требуется хирургическое освобождение поражённых пальцев и последующая реабилитация |
| IV стадия | Суммарный дефицит разгибания более 135°, нередко с поражением нескольких суставов | Запущенная деформация; возможны этапное лечение, кожная пластика или реконструктивные вмешательства по показаниям |
| Частичная фасциэктомия | Локальное поражение с формированием фиброзных тяжей | Удаление изменённого апоневроза при сохранении непоражённых тканей; стандартный принцип оперативного лечения на II–IV стадиях |
| Полная фасциэктомия | Диффузное или рецидивное поражение в отдельных сложных случаях | Не является рутинным методом из-за большей травматичности и риска осложнений; применяется ограниченно и индивидуально |
Решение об операции принимают не только по стадии, но и по влиянию деформации на захват, опору и самообслуживание. Наиболее важным объективным показателем служит дефицит пассивного разгибания в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах. После фасциэктомии необходимы ранняя разработка движений, контроль отёка и индивидуальная ортезотерапия. Даже технически корректное удаление патологических тяжей не исключает рецидива или дальнейшего прогрессирования заболевания, поскольку сохраняется склонность тканей к фиброматозу.