2) дегенеративно-дистрофическое поражение сухожильно-апоневротического растяжения разгибателя пальца
3) дегенеративно-дистрофическое поражение ладонного апоневроза (+)
4) теногенную контрактуру пальца
Контрактура Дюпюитрена — хроническое фибропролиферативное заболевание ладонного апоневроза, которое в учебной классификации нередко обозначают как дегенеративно-дистрофическое поражение этой структуры. В патологический процесс вовлекаются ладонные фасциальные тяжи: пролиферация фибробластов и миофибробластов сопровождается избыточным синтезом коллагена, формированием плотных узлов и укорочением апоневроза. Поэтому правильным является вариант, указывающий на поражение именно ладонного апоневроза, а не сустава, сухожилия или разгибательного аппарата.
Клинически заболевание начинается с плотных подкожных узелков и тяжей в области ладони, чаще по оси безымянного пальца и мизинца. По мере прогрессирования формируется фиксированное сгибательное положение сначала в пястно-фаланговом, а затем и в проксимальном межфаланговом суставе; активное и пассивное разгибание ограничены. Характерный диагностический признак — невозможность полностью прижать ладонь и пальцы к плоской поверхности, так называемый tabletop-тест.
Артрогенная контрактура возникает вследствие поражения самого сустава, его капсулы или связочного аппарата и обычно сопровождается суставной болью, деформацией либо рентгенологическими изменениями. Теногенная контрактура связана с укорочением или рубцовым изменением сухожилия, а патология разгибательного апоневроза локализуется на тыльной стороне пальца и не объясняет типичную ладонную картину болезни Дюпюитрена.
| Состояние | Основная поражённая структура | Типичные признаки | Дифференциальное значение |
|---|---|---|---|
| Контрактура Дюпюитрена | Ладонный апоневроз, продольные и спиральные фасциальные тяжи | Узлы и плотные тяжи на ладони, постепенная безболезненная флексия пальцев | Положительный tabletop-тест; чаще поражаются IV и V пальцы |
| Артрогенная контрактура | Сустав, капсула, связки | Ограничение движений в конкретном суставе, боль, припухлость или деформация | Нет типичных ладонных фасциальных тяжей; возможны изменения на рентгенограммах |
| Теногенная контрактура | Сухожилие сгибателя или его влагалище | Болезненность по ходу сухожилия, нарушение скольжения, иногда феномен щёлкающего пальца | Ограничение зависит от функции сухожилия, а не от рубцового тяжа в ладонном апоневрозе |
| Поражение разгибательного аппарата | Сухожилие или апоневротическое растяжение разгибателя на тыльной поверхности пальца | Нарушение активного разгибания, деформации типа лебединой шеи или бутоньерки | Локализация и механизм противоположны поражению ладонного апоневроза |
| Посттравматическая рубцовая контрактура | Кожа, подкожные ткани, сухожилия, суставная капсула | Связь с переломом, вывихом, ожогом или операцией; деформация развивается после повреждения | Анамнез травмы и локальность рубцовых изменений помогают отличить её от первичной фасциопатии |
| Диабетическая хейроартропатия | Кожа, фасции и периартикулярные ткани кисти | Плотная кожа, ограничение разгибания нескольких пальцев, часто двустороннее поражение | Сочетается с сахарным диабетом; выраженные отдельные фасциальные тяжи могут отсутствовать |
| Болезнь Леддерхозе | Подошвенный апоневроз стопы | Плотные узлы в области свода стопы, болезненность при ходьбе | Фасциальное заболевание той же группы, но без типичной контрактуры пальцев кисти |
Диагноз обычно устанавливают клинически по характерным узлам, тяжам и фиксированному ограничению разгибания; ультразвуковое исследование применяют при сомнительной локализации или для оценки фасциальных структур. Тактика лечения зависит от выраженности деформации и функциональных нарушений: при ранних стадиях возможно наблюдение, при прогрессировании используют игольную фасциотомию или хирургическую фасциэктомию. После вмешательства важны восстановительная терапия, упражнения на разгибание и профилактика рецидива. Заболевание склонно к рецидивированию, поскольку вмешательство устраняет сформировавшиеся тяжи, но не ликвидирует саму фибропролиферативную предрасположенность.