2) венах конечностей и таза (+)
3) югулярных венах
4) печёночных венах
Наиболее частым источником тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) является тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза. Тромботические массы перемещаются по нижней полой вене в правое предсердие, затем в правый желудочек и лёгочную артерию, где вызывают обструкцию сосудистого русла различного объёма. Наибольшую эмболоопасность имеют флотирующие и проксимальные тромбы, особенно расположенные в подвздошных, бедренных и подколенных венах; при этом тромбоз нередко протекает малосимптомно.
Основой формирования венозного тромбоза служит триада Вирхова: венозный стаз, повреждение эндотелия и гиперкоагуляция. У пожилых пациентов риск повышают ограничение подвижности, недавняя операция или госпитализация, онкологические заболевания, сердечная недостаточность, перенесённая ТЭЛА и возраст-ассоциированные изменения гемостаза. Диагностическими признаками тромбоза глубоких вен служат несжимаемость вены при ультразвуковом исследовании с компрессией, отсутствие или изменение кровотока по допплерографии; при подозрении на ТЭЛА применяют оценку клинической вероятности, D-димер и КТ-ангиопульмонографию.
Тромбы в левых отделах сердца обычно эмболизируют в артерии большого круга кровообращения и вызывают инсульт или ишемию конечности, а не ТЭЛА. Тромбоз яремных и печёночных вен может привести к эмболии через правые отделы сердца, но встречается значительно реже и не является типичным источником. Важное исключение — парадоксальная эмболия, при которой венозный тромб проходит в большой круг через открытое овальное окно или другой внутрисердечный шунт.
| Источник тромба | Путь распространения | Клиническое значение | Основные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Глубокие вены голени | Подколенная и бедренная вены → нижняя полая вена → правые отделы сердца | Частый источник эмболов; риск зависит от распространения тромбоза проксимально | Отёк, боль, асимметрия конечностей; ультразвуковая несжимаемость вены |
| Подвздошные и тазовые вены | Нижняя полая вена → правое предсердие и желудочек → лёгочные артерии | Особенно высока вероятность массивной или рецидивирующей ТЭЛА | Нередко малосимптомное течение; информативны КТ- или МР-венография |
| Яремные и другие вены верхней конечности | Верхняя полая вена → правые отделы сердца | Источник ТЭЛА возможен, но встречается реже; связан с катетерами, опухолью, инфекцией | Локальная болезненность и отёк шеи или конечности; подтверждение ультразвуком |
| Правые отделы сердца | Непосредственный сброс тромба в лёгочную артерию | Возможен при внутрисердечном тромбозе, фибрилляции предсердий, дилатации правых камер | Эхокардиография выявляет внутрисердечные массы или признаки перегрузки правого желудочка |
| Левые отделы сердца | Аорта и артерии большого круга кровообращения | Типичны системные эмболии: ишемический инсульт, инфаркт органов, острая ишемия конечности | ТЭЛА возможна преимущественно при наличии внутрисердечного шунта и парадоксальной эмболии |
| Печёночные вены | Нижняя полая вена → правые отделы сердца | Редкий источник ТЭЛА; чаще проявляются признаки синдрома Бадда—Киари | Гепатомегалия, асцит, нарушение венозного оттока; диагноз подтверждают допплерографией и КТ/МРТ |
При установленной или вероятной ТЭЛА лечение направлено на прекращение роста тромба и предупреждение повторной эмболии: применяют антикоагулянты, а при высоком риске ранней смерти рассматривают системный тромболизис или эндоваскулярное удаление тромба. Выбор терапии определяется гемодинамической стабильностью, риском кровотечения и сопутствующими заболеваниями. Профилактика у пациентов высокого риска включает раннюю мобилизацию, адекватную гидратацию и фармакологическую тромбопрофилактику при отсутствии противопоказаний.