2) симметричное поражение крупных суставов в сочетании с лихорадкой, быстрый эффект НПВП с полным восстановлением функции сустава и отсутствием деформаций
3) симметричное поражение мелких суставов, утренняя скованность, формирование анкилозов (+)
4) острый моноартрит сустава большого пальца стопы
Наиболее характерна для ревматоидного артрита комбинация симметричного воспалительного поражения мелких суставов, длительной утренней скованности и прогрессирующих структурных изменений. Основой заболевания является аутоиммунный синовит: инфильтрация синовиальной оболочки иммунными клетками и действие провоспалительных цитокинов приводят к формированию паннуса, разрушению хряща и эрозиям субхондральной кости. Утренняя скованность обычно сохраняется более 30–60 минут и уменьшается после расхаживания , что отличает воспалительный артрит от преимущественно механической боли при остеоартрите.
Анкилоз может формироваться при длительном эрозивно-деструктивном течении и отражает исход тяжелого поражения сустава, хотя сам по себе не является обязательным ранним диагностическим критерием. Согласно критериям ACR/EULAR 2010 года, диагноз основывается на наличии объективного синовита хотя бы в одном суставе при отсутствии более вероятного альтернативного заболевания, с учетом числа пораженных суставов, серопозитивности по ревматоидному фактору и антителам к циклическому цитруллинированному пептиду, повышения СОЭ или С-реактивного белка и длительности симптомов. Поэтому среди предложенных сочетаний именно воспалительное симметричное поражение мелких суставов с утренней скованностью наиболее убедительно указывает на ревматоидный артрит.
| Состояние | Типичный суставной паттерн | Признаки воспаления | Особенности дифференциальной диагностики |
|---|---|---|---|
| Ревматоидный артрит | Симметричное поражение пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и лучезапястных суставов; возможное вовлечение других суставов | Длительная утренняя скованность, припухлость, болезненность, повышение СОЭ и С-реактивного белка | Ревматоидный фактор, антитела к ЦЦП, рентгенологические эрозии, сужение суставной щели; при длительном течении — деформации и анкилозы |
| Остеоартрит | Дистальные и проксимальные межфаланговые суставы, первые запястно-пястные, коленные и тазобедренные суставы | Скованность обычно кратковременная, боль усиливается при нагрузке; выраженный синовит нехарактерен | Остеофиты, субхондральный склероз и сужение суставной щели; системные проявления отсутствуют |
| Подагрический артрит | Часто острый моноартрит первого плюснефалангового сустава, возможны коленные и голеностопные суставы | Внезапная интенсивная боль, гиперемия, отек, иногда лихорадка | Кристаллы моноурата натрия в синовиальной жидкости; тофусы, гиперурикемия не обязательна во время приступа |
| Псориатический артрит | Асимметричный олигоартрит, дактилит, поражение дистальных межфаланговых суставов, возможен аксиальный синдром | Воспалительная боль и утренняя скованность | Псориаз кожи или ногтей, энтезит, отсутствие обязательной симметрии; ревматоидный фактор обычно отрицателен |
| Септический артрит | Чаще острый моноартрит крупного сустава | Выраженная боль, отек, лихорадка, резкое ограничение движений | Необходима срочная пункция сустава с исследованием жидкости и посевом; промедление угрожает разрушением сустава и сепсисом |
При подозрении на ревматоидный артрит требуется раннее направление к ревматологу и подтверждение активного синовита клинически и инструментально. Отрицательные ревматоидный фактор или антитела к ЦЦП не исключают серонегативный вариант заболевания, а их наличие без синовита не подтверждает диагноз. У лиц пожилого возраста начало болезни может сопровождаться поражением плечевого пояса и выраженными общими симптомами, однако объективные признаки воспалительного артрита сохраняют решающее значение.