2) когнитивно-поведенческая терапия (+)
3) назначение агонистов бензодиазепиновых рецепторов
4) назначение нейролептиков
При психофизиологической инсомнии ведущую роль играют условно-рефлекторное связывание постели с бодрствованием, тревожное ожидание бессонной ночи и состояние гиперактивации. Специализированная когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (КПТ-И) воздействует на эти механизмы комплексно: корректирует дисфункциональные убеждения о сне, восстанавливает правильные ассоциации постель — сон , нормализует режим и снижает психофизиологическое напряжение. Эффект обычно сохраняется после завершения курса, что делает КПТ-И методом первой линии при хронической инсомнии, в том числе у пожилых пациентов.
КПТ-И включает контроль стимулов, ограничение или компрессию времени пребывания в постели, когнитивную реструктуризацию, техники релаксации и обучение правилам здорового сна. Ограничение времени в постели проводят с учетом фактической продолжительности сна, постепенно увеличивая его по мере повышения эффективности сна; у пациентов с биполярным расстройством, эпилепсией или выраженной дневной сонливостью метод требует особой осторожности. Одной только гигиены сна обычно недостаточно, поскольку она не устраняет закрепившийся условный рефлекс и тревогу вокруг сна.
У пожилых людей бензодиазепины и агонисты бензодиазепиновых рецепторов могут вызывать дневную заторможенность, нарушения памяти, делирий, атаксию, падения и зависимость; их длительное применение не рекомендуется. Нейролептики не обладают доказанной эффективностью при первичной инсомнии и способны провоцировать ортостатическую гипотензию, экстрапирамидные расстройства, метаболические осложнения и когнитивное ухудшение. Перед началом лечения необходимо исключить депрессию, тревожное расстройство, синдром обструктивного апноэ сна, синдром беспокойных ног, боль, никтурию и лекарственно-индуцированную бессонницу.
| Подход или признак | Основное содержание | Роль у пожилых пациентов |
|---|---|---|
| Критерии хронической инсомнии | Нарушение засыпания, поддержания сна или раннее пробуждение с дневными последствиями; не менее 3 ночей в неделю на протяжении не менее 3 месяцев | Требует оценки соматических, психических, лекарственных и поведенческих причин |
| Психофизиологическая инсомния | Повышенная тревога по поводу сна, гиперактивация, длительное бодрствование в постели, улучшение сна вне привычной обстановки | Особенно хорошо отвечает на методы, изменяющие поведенческие и когнитивные факторы |
| КПТ-И | Контроль стимулов, компрессия сна, когнитивная реструктуризация, релаксация и обучение режиму | Метод первой линии с устойчивым эффектом и минимальным риском лекарственных осложнений |
| Контроль стимулов | Постель используется только для сна; при длительном бодрствовании пациент встает и возвращается в постель при появлении сонливости | Разрывает ассоциацию постель — бодрствование и тревога |
| Бензодиазепины | Седативный эффект сопровождается риском толерантности, зависимости, когнитивного угнетения и синдрома отмены | Нежелательны для рутинного и длительного лечения из-за падений, делирия и травм |
| Агонисты бензодиазепиновых рецепторов | Могут кратковременно уменьшать латентность сна, но не устраняют поведенческие механизмы инсомнии | Сохраняют риск падений, нарушений памяти, сложного поведения во сне и зависимости |
| Нейролептики | Не имеют достаточной доказательной базы для лечения первичной инсомнии | Не назначаются с этой целью без отдельного показания; возможны ортостаз, экстрапирамидные и метаболические осложнения |
| Фармакотерапия как дополнение | Рассматривается индивидуально после коррекции причин бессонницы и начала немедикаментозного лечения | Если необходима, предпочтительны минимальная эффективная доза и ограниченная продолжительность под контролем падений и когнитивного статуса |
Диагноз устанавливают клинически, дополняя оценку дневником сна и шкалами выраженности инсомнии; полисомнография нужна не рутинно, а при подозрении на апноэ сна, парасомнии или другие нарушения сна. Успех лечения оценивают не только по увеличению продолжительности сна, но и по снижению дневной сонливости, утомляемости и тревоги перед сном. При сочетании инсомнии с депрессией, болью или апноэ сна требуется параллельная коррекция соответствующего состояния. КПТ-И может проводиться очно, в группе, дистанционно или с использованием цифровых программ при сохранении медицинского наблюдения.