2) 6
3) 12
4) 24
Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) — это внутрибольничная инфекция нижних дыхательных путей, возникающая не ранее чем через 48 часов после эндотрахеальной интубации и начала инвазивной искусственной вентиляции лёгких при отсутствии признаков пневмонии до интубации. Поэтому правильным является порог 48 часов: он используется как временной критерий, позволяющий связать развитие инфекции с воздействием самой ИВЛ и госпитальной микрофлоры, а не с заболеванием, которое уже существовало при поступлении или до начала вентиляции.
Основной патогенетический механизм ВАП связан с микроаспирацией колонизированного секрета ротоглотки или содержимого желудка вокруг манжеты эндотрахеальной трубки. Интубация нарушает кашлевой рефлекс и мукоцилиарный клиренс, а на поверхности трубки может формироваться бактериальная биоплёнка. Клиническое подозрение возникает при появлении нового или прогрессирующего инфильтрата на рентгенограмме или компьютерной томографии в сочетании с лихорадкой либо гипотермией, лейкоцитозом или лейкопенией, увеличением объёма и гнойным характером трахеобронхиального секрета, ухудшением оксигенации.
Временной критерий не заменяет клиническую оценку: инфильтраты могут быть обусловлены ателектазом, отёком лёгких, инфарктом или аспирационным пневмонитом. Если инфекция лёгких имелась уже в момент интубации, последующее ухудшение не классифицируют как ВАП, даже если оно наблюдается после 48 часов ИВЛ. Микробиологическое исследование материала из нижних дыхательных путей помогает уточнить этиологию и выбрать антибактериальную терапию, но результаты должны интерпретироваться вместе с клиническими и лучевыми данными.
| Ситуация | Временной критерий | Ключевые признаки и значение |
|---|---|---|
| Внебольничная пневмония | До госпитализации или в первые часы пребывания | Инфекция приобретена вне стационара; интубация может потребоваться вследствие тяжёлой дыхательной недостаточности. |
| Госпитальная пневмония без ИВЛ | Через 48 часов и более после госпитализации, но без связи с интубацией | Возникает в стационаре у пациента, не находящегося на инвазивной вентиляции; временная связь с госпитализацией имеет большее значение, чем с ИВЛ. |
| Вентилятор-ассоциированная пневмония | Не ранее чем через 48 часов после интубации и начала ИВЛ | Новый инфильтрат или его прогрессирование плюс признаки воспаления и ухудшение дыхательной функции при отсутствии пневмонии на момент интубации. |
| Пневмония, уже присутствовавшая при интубации | Признаки инфекции выявлены до или непосредственно во время интубации | Не относится к ВАП; классифицируется по исходным обстоятельствам возникновения инфекции. |
| Раннее начало ВАП | Обычно первые 4–5 суток ИВЛ | Чаще вызывается флорой с меньшей вероятностью множественной лекарственной устойчивости, хотя предшествующая антибиотикотерапия и недавняя госпитализация могут изменить риск. |
| Позднее начало ВАП | Обычно после 5 суток ИВЛ | Выше вероятность участия госпитальных грамотрицательных бактерий, метициллин-резистентного стафилококка и других устойчивых возбудителей; выбор стартовой терапии зависит от локальной антибиотикорезистентности. |
Порог в 48 часов является общепринятым эпидемиологическим и диагностическим ориентиром, а не точным моментом возникновения инфекции. Для профилактики ВАП применяют возвышенное положение головного конца кровати, регулярную санацию полости рта, оценку готовности к экстубации и ограничение необоснованной длительности седации и ИВЛ. Антибактериальная терапия при подозрении на ВАП должна учитывать тяжесть состояния, предшествующее применение антибиотиков и локальные данные о резистентности. После получения результатов посева необходима деэскалация лечения при наличии клинических оснований.