2) 4 (+)
3) 2
4) 3Б
Четвёртая стадия хронической болезни почек соответствует категории G4 и характеризуется расчётной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ) 15–29 мл/мин/1,73 м². При артериальной гипертензии такое выраженное снижение функции почек относится к критериям очень высокого общего сердечно-сосудистого риска, даже если ранее не диагностированы инфаркт миокарда, инсульт или другие клинически выраженные сердечно-сосудистые заболевания.
Патогенетически риск связан с прогрессирующей потерей нефронов, активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатической систем, задержкой натрия и жидкости, эндотелиальной дисфункцией, ускорением артериальной жёсткости и сосудистой кальцификации. Дополнительное значение имеют анемия, хроническое воспаление, нарушения фосфорно-кальциевого обмена и высокая частота гипертрофии левого желудочка. Эти механизмы одновременно поддерживают неконтролируемое повышение давления и ускоряют атеросклеротическое и сердечное поражение.
Стадию ХБП определяют по рСКФ, которая должна сохраняться менее 60 мл/мин/1,73 м² не менее трёх месяцев либо сочетаться с признаками повреждения почек. В категориях G4–G5 тяжесть почечной дисфункции сама по себе является основанием для отнесения пациента с артериальной гипертензией к очень высокому риску; степень альбуминурии дополнительно уточняет прогноз.
| Категория ХБП | рСКФ, мл/мин/1,73 м² | Клиническое значение для сердечно-сосудистого риска |
|---|---|---|
| G1 | ≥90 | Нормальная или высокая рСКФ; ХБП устанавливается только при наличии стойких маркеров повреждения почек. Сама категория не означает очень высокий риск. |
| G2 | 60–89 | Незначительное снижение рСКФ; сердечно-сосудистый риск зависит прежде всего от альбуминурии, поражения органов-мишеней и сопутствующих заболеваний. |
| G3a | 45–59 | Умеренное снижение функции почек; обычно относится к значимому фактору высокого риска, но не является самостоятельным критерием очень высокого риска. |
| G3b | 30–44 | Более выраженное снижение функции почек; риск существенно возрастает и может быть дополнительно повышен при альбуминурии, гипертрофии левого желудочка или сахарном диабете. |
| G4 | 15–29 | Тяжёлая почечная недостаточность; при артериальной гипертензии соответствует очень высокому общему сердечно-сосудистому риску. |
| G5 | <15 или диализ | Почечная недостаточность терминальной степени; сердечно-сосудистый риск также очень высокий, особенно при диализной терапии. |
| Альбуминурия A1–A3 | A1 <30, A2 30–300, A3 >300 мг/г альбумина креатинина | Переход от A1 к A3 отражает увеличение повреждения клубочков и независимо повышает сердечно-сосудистый и почечный риск. |
У пожилого пациента рСКФ следует оценивать в динамике и сопоставлять с альбуминурией, функциональным статусом и риском ортостатической гипотензии. Лечение обычно включает индивидуально выбранную антигипертензивную стратегию, ограничение натрия и коррекцию факторов прогрессирования ХБП. При альбуминурии часто предпочтительны ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II с контролем креатинина и калия. Столь высокий риск требует регулярного наблюдения нефролога и кардиолога, а также раннего выявления сердечной недостаточности и нарушений ритма.