2) паротита
3) простого герпеса (+)
4) Коксаки
Острый некротизирующий энцефалит является классическим проявлением поражения центральной нервной системы вирусом простого герпеса, преимущественно HSV-1; у новорождённых значим также HSV-2. Вирус может реактивироваться в чувствительных ганглиях и распространяться в мозг ретроградно по аксонам либо проникать гематогенно. Репликация в нейронах вызывает выраженное воспаление, геморрагический некроз и отёк, преимущественно в медиальных отделах височных долей, островковой коре и нижних отделах лобных долей.
Заболевание развивается остро: возникают лихорадка, интенсивная головная боль, нарушение сознания, судорожные приступы, расстройства речи, памяти и поведения. У пожилых пациентов начальным проявлением может быть быстро нарастающий делирий, что требует дифференциации с метаболической или лекарственной энцефалопатией. Типичными признаками на МРТ являются асимметричные очаги повышенного сигнала в режиме FLAIR/DWI в височно-инсулярной области с возможными геморрагическими компонентами; поражение обычно не ограничивается бассейном одной артерии.
Ключевым методом подтверждения служит выявление ДНК HSV в цереброспинальной жидкости методом ПЦР. В ликворе обычно обнаруживаются лимфоцитарный плеоцитоз, повышение концентрации белка и нередко эритроциты вследствие геморрагического некроза; на ЭЭГ возможны периодические латерализованные эпилептиформные разряды. Лечение начинают немедленно, не ожидая результатов ПЦР, внутривенным ацикловиром обычно на 14–21 день с коррекцией дозы по функции почек; необходимы контроль гидратации, профилактика нейротоксичности и терапия судорог и отёка мозга.
| Состояние и возбудитель | Типичная клиника | МРТ/КТ-признаки | Диагностическое подтверждение и отличие |
|---|---|---|---|
| Герпетический энцефалит, HSV-1/HSV-2 | Острое нарушение сознания, судороги, афазия, расстройства памяти, лихорадка | Асимметричное поражение медиальных височных, инсулярных и нижнелобных отделов; возможны кровоизлияния | ПЦР ликвора на ДНК HSV; лимфоцитарный плеоцитоз, повышенный белок, иногда эритроциты |
| Энцефалит при кори | Острый постинфекционный энцефалит либо медленно прогрессирующий панэнцефалит с миоклонусами | Изменения вариабельны, при позднем течении возможна диффузная атрофия | Связь с коревой инфекцией, интратекальные антитела к вирусу кори; нет типичной геморрагической височной локализации |
| Паротитный менингоэнцефалит | Менингеальный синдром, головная боль, рвота, энцефалопатия; паротит может отсутствовать | Чаще нормальная или неспецифически изменённая МРТ | ПЦР или специфические IgM; обычно преобладает серозное воспаление без характерного височно-некротического поражения |
| Энтеровирусный энцефалит, включая вирусы Коксаки | Лихорадка, асептический менингит, энцефалопатия; у детей возможны поражения ствола мозга | Очаги часто отсутствуют либо имеют неспецифическую локализацию | ПЦР ликвора или других клинических образцов на энтеровирусы; геморрагический некроз височных долей нехарактерен |
| Острая некротизирующая энцефалопатия, часто после гриппа | Молниеносная энцефалопатия, судороги, быстрое угнетение сознания, иногда полиорганная дисфункция | Симметричное поражение таламусов, ствола мозга, мозжечка и белого вещества | Часто повышены трансаминазы и белок ликвора при небольшом или отсутствующем плеоцитозе; паттерн отличается от HSV-энцефалита |
| Аутоиммунный лимбический энцефалит | Подострое нарушение памяти, психические симптомы, фокальные судороги | Двустороннее или одностороннее поражение медиальных височных долей, иногда нормальная МРТ | Антитела к нейрональным антигенам в сыворотке и ликворе; обычно нет убедительной ПЦР-подтверждённой вирусной инфекции |
При раннем отрицательном результате ПЦР, особенно в первые сутки болезни, исследование следует повторить при сохранении клинического и радиологического подозрения. Отсутствие высыпаний на губах или коже не исключает герпетическую этиологию. Задержка назначения ацикловира существенно повышает риск летального исхода и тяжёлого неврологического дефицита. В гериатрической практике особенно важны раннее распознавание острого изменения сознания и оценка функции почек перед и во время терапии.