2) варфарин (+)
3) апиксабан
4) ривароксабан
Клиренс креатинина 14 мл/мин соответствует терминальной стадии хронической болезни почек и существенно ограничивает применение прямых пероральных антикоагулянтов. Дабигатран противопоказан уже при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин из-за преимущественно почечного выведения, а ривароксабан и апиксабан при показателе менее 15 мл/мин не рекомендуются вследствие отсутствия достаточных клинических данных и риска накопления препарата с развитием кровотечения.
Варфарин метаболизируется преимущественно в печени и может применяться при выраженной почечной недостаточности, поскольку его дозу подбирают индивидуально по международному нормализованному отношению. Препарат ингибирует витамин-К-эпоксидредуктазу, уменьшая синтез факторов свертывания II, VII, IX и X, и тем самым предупреждает образование тромбов в левом предсердии и тромбоэмболический инсульт. При неклапанной фибрилляции предсердий целевой диапазон МНО обычно составляет 2,0–3,0, однако у пациента старческого возраста необходимы осторожное начало терапии и частый лабораторный контроль.
| Критерий | Варфарин | Дабигатран | Апиксабан | Ривароксабан |
|---|---|---|---|---|
| Фармакологическая группа | Антагонист витамина K | Прямой ингибитор тромбина | Прямой ингибитор фактора Xa | Прямой ингибитор фактора Xa |
| Зависимость элиминации от функции почек | Относительно небольшая | Высокая, около 80% выводится почками | Умеренная | Клинически значимая |
| Ограничение по клиренсу креатинина | Не имеет абсолютного почечного порога, доза определяется по МНО | Менее 30 мл/мин — противопоказан | Менее 15 мл/мин — не рекомендуется | Менее 15 мл/мин — не рекомендуется |
| Применение при клиренсе 14 мл/мин | Возможно под тщательным контролем | Недопустимо | Не соответствует европейским рекомендациям по применению | Не рекомендуется |
| Контроль эффективности | Регулярное определение МНО | Рутинный лабораторный контроль обычно не проводится | Рутинный лабораторный контроль обычно не проводится | Рутинный лабораторный контроль обычно не проводится |
| Основной риск у пациента 80 лет | Кровотечение при чрезмерном повышении МНО и лекарственных взаимодействиях | Накопление препарата и тяжелое кровотечение | Накопление при терминальной почечной недостаточности | Повышение концентрации и геморрагический риск |
Перед началом лечения следует оценить гемоглобин, количество тромбоцитов, функцию печени, риск падений, анамнез кровотечений и сопутствующую лекарственную терапию. В первые недели МНО контролируют чаще, поскольку у пожилых пациентов чувствительность к варфарину повышена, а стабильность дозы зависит от питания, интеркуррентных заболеваний и межлекарственных взаимодействий. Целесообразно поддерживать максимальное время нахождения МНО в терапевтическом диапазоне и избегать одновременного назначения нестероидных противовоспалительных препаратов без строгих показаний. Решение о продолжении антикоагуляции регулярно пересматривают с учетом баланса профилактики инсульта и риска кровотечения.