2) дивертикулом пищевода
3) лейкоплакией пищевода
4) кандидозным эзофагитом
Пептическая язва пищевода у пожилого пациента чаще локализуется в дистальном отделе и связана с гастроэзофагеальным рефлюксом, недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или повреждением слизистой лекарственными препаратами. Однако язвенный дефект при плоскоклеточном раке или аденокарциноме пищевода может иметь сходный вид, а ранние симптомы опухоли нередко маскируются под рефлюкс, эзофагит или дисфагию другого происхождения. Поэтому первоочередная задача — исключить злокачественную язву.
Настораживающими признаками опухолевого процесса являются неровные и валикообразно приподнятые края язвы, плотный инфильтрат в основании, контактная кровоточивость, локальное сужение просвета, прогрессирующая дисфагия, похудание, анемия и повторные эпизоды кровотечения. При эндоскопии необходима множественная биопсия из краев и дна язвы с последующим гистологическим исследованием; при сомнительном результате учитывают возможность ложноотрицательной биопсии из-за некроза и поверхностного забора материала.
Доброкачественная пептическая язва обычно имеет более четкие контуры, относительно гладкие края и располагается на фоне признаков рефлюкс-эзофагита. Окончательное различение основано не только на эндоскопической картине, но и на морфологическом подтверждении отсутствия дисплазии и опухолевой инвазии. При незаживлении дефекта на фоне адекватной терапии ингибитором протонной помпы показаны повторная эндоскопия и повторные биопсии.
| Состояние | Типичная эндоскопическая картина | Ключевые критерии подтверждения |
|---|---|---|
| Пептическая язва пищевода | Одиночный округлый или овальный дефект, чаще в дистальном отделе, на фоне рефлюкс-эзофагита; края обычно относительно ровные | Биопсия без опухолевых клеток; уменьшение дефекта и симптомов на фоне антисекреторной терапии |
| Язвенная форма рака пищевода | Неровная язва с подрытыми или валикообразными краями, инфильтрацией, контактной кровоточивостью; возможны стеноз и ригидность стенки | Множественная биопсия краев и дна; гистологическое выявление плоскоклеточного рака или аденокарциномы |
| Дивертикул пищевода | Мешковидное выпячивание стенки с устьем, иногда с задержкой пищи; самостоятельный язвенный дефект не является ведущим признаком | Эндоскопия и рентгеноскопия с водорастворимым контрастом демонстрируют полость, сообщающуюся с просветом пищевода |
| Лейкоплакия пищевода | Ограниченная плотная белесоватая бляшка, не всегда снимающаяся при проведении эндоскопом; выраженная язва нехарактерна | Биопсия выявляет гиперкератоз, паракератоз, акантоз; необходима оценка дисплазии как предракового изменения |
| Кандидозный эзофагит | Множественные белые или желтоватые творожистые налеты, частично удаляемые при эндоскопии, с гиперемией и поверхностными эрозиями | Микроскопия и/или гистология обнаруживают псевдомицелий и споры Candida; чаще имеется иммунодефицит или недавняя антибиотикотерапия |
| Лекарственный эзофагит | Одиночные или множественные язвы, часто в средней трети, в зоне физиологического сужения; возможны выраженные боль и одинофагия | Связь с приемом таблеток без достаточного количества воды или непосредственно перед сном; улучшение после отмены препарата и лечения |
Возраст пациента повышает вероятность опухолевого поражения, поэтому визуально доброкачественный дефект нельзя считать пептическим без морфологической проверки. При наличии дисфагии, анемии, кровотечения или потери массы тела эндоскопическое исследование с биопсией проводят без отсрочки. Отрицательный результат одного забора материала не исключает рак, если язва сохраняется или имеет подозрительную морфологию.