2) индапамид
3) амитриптилин (+)
4) дигоксин
Амитриптилин относится к трициклическим антидепрессантам с выраженным антихолинергическим, седативным и α1-адреноблокирующим действием. В критериях STOPP трициклические антидепрессанты рекомендуется избегать у пациентов с деменцией, поскольку блокада центральных мускариновых рецепторов усиливает когнитивное снижение и может провоцировать делирий. Дополнительные риски включают сонливость, ортостатическую гипотензию, нарушение зрения, запор, задержку мочи, падения и расстройства сердечной проводимости.
У пожилых людей повышена чувствительность к антихолинергическим препаратам из-за снижения компенсаторных возможностей центральной нервной системы и частого нарушения функции почек и печени. Поэтому даже терапевтические дозы амитриптилина способны существенно увеличить общую антихолинергическую нагрузку, особенно при сочетании с другими препаратами аналогичного действия. Наличие деменции является не единственным, но наиболее значимым фактором, определяющим неблагоприятное соотношение пользы и риска.
Остальные перечисленные препараты не подлежат автоматической отмене только на основании диагноза деменции: необходимость их применения оценивают с учетом показаний, функции почек, электролитов, риска падений и лекарственных взаимодействий. При отмене амитриптилина следует учитывать длительность терапии и по возможности снижать дозу постепенно, поскольку резкое прекращение может вызвать синдром отмены. Если препарат назначался для лечения депрессии, подбирают альтернативу с меньшей антихолинергической активностью и регулярно оценивают эффективность и переносимость.
| Препарат или класс | Основной фармакологический риск | Принцип лекарственного аудита у пациента с деменцией |
|---|---|---|
| Амитриптилин | Сильная центральная и периферическая антихолинергическая активность, седация, ортостатическая гипотензия, кардиотоксичность | Избегать согласно STOPP при деменции; оценить показание и рассмотреть постепенную отмену |
| Другие трициклические антидепрессанты | Сходное влияние на когнитивные функции, риск делирия, падений, задержки мочи и нарушений проводимости | Также относятся к потенциально нецелесообразным препаратам при деменции, особенно при сопутствующей глаукоме, запоре или аденоме простаты |
| Триметазидин | Может вызывать или усиливать паркинсонизм, тремор и другие двигательные расстройства | Не является абсолютным противопоказанием при деменции; необходим пересмотр при наличии паркинсонических симптомов и сомнительной эффективности |
| Индапамид | Гипонатриемия, гипокалиемия, обезвоживание и ортостатическая гипотензия | Продолжение терапии возможно при наличии показаний; контролируют электролиты, функцию почек, артериальное давление и риск падений |
| Дигоксин | Узкое терапевтическое окно; риск брадикардии, нарушений ритма, спутанности сознания и желудочковых аритмий | Не отменяют автоматически; необходимы оценка показаний, дозы, функции почек, лекарственных взаимодействий и признаков токсичности |
| Антидепрессант с низкой антихолинергической активностью | Обычно меньшее влияние на память и уровень бодрствования, но возможны гипонатриемия, кровотечения и лекарственные взаимодействия | Может рассматриваться как альтернатива при подтвержденной депрессии после индивидуальной оценки риска и пользы |
Критерии STOPP используются как инструмент выявления потенциально нецелесообразных назначений, а не как замена клиническому решению. В данном случае ключевым основанием для отмены является сочетание деменции с выраженным антихолинергическим действием амитриптилина. Перед изменением терапии важно оценить симптомы, для которых препарат был назначен, и исключить другие источники когнитивного ухудшения, включая инфекции, обезвоживание и побочные эффекты лекарств. После отмены необходим мониторинг психического статуса, сна, настроения, ортостатических симптомов и риска падений.