2) мочевину, мочевую кислоту, печеночные ферменты
3) клинический анализ крови, АЛТ/АСТ, креатинин, общий анализ мочи (+)
4) общий анализ мочи, ЛДГ
Метотрексат ингибирует дигидрофолатредуктазу и нарушает синтез нуклеотидов, поэтому помимо противовоспалительного эффекта может повреждать ткани с высокой скоростью клеточного обновления. Наиболее клинически значимые осложнения терапии — миелосупрессия, гепатотоксичность и нефротоксичность. У пациентов пожилого возраста риск токсичности выше из-за снижения клубочковой фильтрации, полипрагмазии и возможных лекарственных взаимодействий.
Поэтому до начала лечения и в динамике оценивают клинический анализ крови, активность АЛТ и АСТ, уровень креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации, а также общий анализ мочи. Анализ крови позволяет своевременно выявить лейкопению, нейтропению, анемию и тромбоцитопению; трансаминазы — повреждение печени; креатинин и расчетная скорость клубочковой фильтрации — снижение почечного клиренса метотрексата и риск его накопления. Общий анализ мочи дополняет оценку почечной безопасности, выявляя протеинурию, гематурию и другие признаки поражения мочевыделительной системы.
Контроль только печеночных ферментов не исключает угнетение кроветворения и ухудшение функции почек, а мочевина, мочевая кислота и ЛДГ не заменяют стандартный комплекс наблюдения. При существенном повышении трансаминаз, цитопении или снижении функции почек требуется временная отмена либо коррекция дозы препарата и поиск сопутствующих причин токсичности.
| Показатель | Что позволяет выявить | Клиническое значение | Тактика при отклонениях |
|---|---|---|---|
| Гемоглобин и эритроцитарные индексы | Анемию, в том числе связанную с угнетением кроветворения | Оценивается выраженность миелотоксичности и наличие альтернативных причин анемии | Повторить исследование, уточнить дефициты и воспалительную активность; при выраженных изменениях пересмотреть терапию |
| Лейкоциты и нейтрофилы | Лейкопению и нейтропению | Нейтропения повышает риск бактериальных и грибковых инфекций | При значимом снижении — приостановить метотрексат, исключить инфекции и лекарственные взаимодействия |
| Тромбоциты | Тромбоцитопению | Показатель угнетения костномозгового кроветворения и риска кровотечений | При выраженной тромбоцитопении препарат отменяют или временно не назначают до выяснения причины |
| АЛТ и АСТ | Цитолиз и лекарственное поражение печени | Важна оценка динамики, особенно при стеатозной болезни печени, алкоголизации и сочетании с другими гепатотоксичными средствами | Подтвердить повышение, исключить вирусные и метаболические причины; при стойком или значительном повышении пересмотреть лечение |
| Креатинин и расчетная СКФ | Снижение почечной фильтрации | Метотрексат преимущественно выводится почками; при ухудшении функции повышается риск системной токсичности | Корректировать дозу или временно отменить препарат, устранить обезвоживание и нефротоксичные факторы |
| Общий анализ мочи | Протеинурию, гематурию, признаки воспаления и поражения мочевых путей | Дополняет оценку нефротоксичности и помогает выявить сопутствующую патологию | При патологических изменениях уточнить причину и сопоставить результат с креатинином и СКФ |
Лабораторный контроль проводят до начала терапии, затем регулярно по утвержденному протоколу; в первые месяцы лечения и при изменении дозы обследования выполняют чаще. Особая осторожность необходима при хронической болезни почек, заболеваниях печени, инфекциях и одновременном применении препаратов, влияющих на кроветворение или почечный клиренс метотрексата. Фолиевая кислота обычно назначается для снижения токсичности, но не отменяет лабораторного мониторинга. Таким образом, комплексное наблюдение, представленное клиническим анализом крови, АЛТ/АСТ, креатинином и общим анализом мочи, является наиболее обоснованным подходом к безопасности терапии.