2) дегенерацию сетчатки, конъюнктивит, тромбоз внутренней сонной артерии
3) спазм аккомодации, катаракту, извитость внутренней сонной артерии
4) глаукому, увеит, расслоение внутренней сонной артерии (+)
Пучковая головная боль относится к тригеминальным автономным цефалгиям и проявляется строго односторонней, очень интенсивной болью в орбитальной, супраорбитальной или височной области продолжительностью обычно 15–180 минут. Для неё характерны односторонние вегетативные симптомы: слезотечение, гиперемия конъюнктивы, заложенность носа, ринорея, птоз или миоз, а также двигательное беспокойство во время приступа. Однако новый дебют подобной симптоматики в пожилом возрасте является признаком возможной вторичной головной боли и требует исключения заболеваний глаза и сосудов.
Острый приступ закрытоугольной глаукомы способен имитировать кластерную боль благодаря интенсивной периорбитальной боли и ипсилатеральной гиперемии глаза; диагностически важны повышение внутриглазного давления, отёк роговицы, расширенный малореагирующий зрачок, тошнота и снижение зрения. Передний увеит сопровождается болью, светобоязнью, перикорнеальной инъекцией и воспалительными клетками во влаге передней камеры. Расслоение внутренней сонной артерии может вызывать одностороннюю головную или лицевую боль, синдром Горнера, транзиторную ишемическую атаку, инсульт или ишемию сетчатки; для его выявления применяют КТ-ангиографию или МР-ангиографию.
Именно поэтому сочетание глаукомы, увеита и расслоения внутренней сонной артерии в отмеченном ответе отражает наиболее опасные состояния, требующие неотложного исключения. Пресбиопия, катаракта, дегенерация сетчатки и нарушения аккомодации обычно имеют хроническое течение и не объясняют внезапные стереотипные приступы с выраженной вегетативной симптоматикой. Отсутствие типичных глазных или сосудистых признаков не отменяет обследования, поскольку вторичная кластероподобная боль может клинически почти полностью копировать первичную.
| Состояние | Ключевые клинические признаки | Основное подтверждающее исследование |
|---|---|---|
| Пучковая головная боль | Односторонняя орбитально-височная боль 15–180 минут, до 8 приступов в сутки, ипсилатеральные слезотечение, ринорея, птоз или миоз | Клинические критерии ICHD-3; нейровизуализация обязательна при позднем дебюте или атипичном течении |
| Острый приступ закрытоугольной глаукомы | Сильная глазная боль, затуманивание зрения, радужные круги, тошнота, гиперемия, отёк роговицы, фиксированный полурасширенный зрачок | Тонометрия, биомикроскопия, оценка глубины передней камеры; обычно резко повышено внутриглазное давление |
| Передний увеит | Глубокая глазная боль, выраженная светобоязнь, слезотечение, перикорнеальная инъекция, иногда миоз и снижение зрения | Осмотр в щелевой лампе: клетки и белок во влаге передней камеры, преципитаты на эндотелии роговицы |
| Расслоение внутренней сонной артерии | Односторонняя боль в голове, шее или лице, частичный синдром Горнера, шум в ухе, преходящие или стойкие очаговые неврологические симптомы | КТ-ангиография или МР-ангиография сосудов головы и шеи; при необходимости ультразвуковое дуплексное сканирование |
| Гигантоклеточный артериит | Новая височная боль после 50 лет, болезненность кожи головы, жевательная клаудикация, нарушения зрения, иногда лихорадка и похудение | СОЭ, С-реактивный белок, общий анализ крови, ультразвуковое исследование височных артерий и/или биопсия |
При подозрении на острый приступ глаукомы необходима немедленная офтальмологическая помощь, поскольку задержка лечения угрожает необратимой потерей зрения. При признаках диссекции требуется срочная сосудистая визуализация и оценка риска церебральной ишемии. У пожилого пациента диагностический алгоритм должен включать неврологический и офтальмологический осмотр, измерение внутриглазного давления и нейровизуализацию по показаниям. Только после исключения вторичных причин возможно уверенно расценивать симптомокомплекс как первичную пучковую головную боль.