2) острый нефрит
3) амилоидоз почек
4) миеломная болезнь
В рамках предложенных вариантов наиболее обоснованным является хронический пиелонефрит. Длительное или рецидивирующее воспаление чашечно-лоханочной системы и интерстициальной ткани почек приводит к очаговому фиброзу, деформации чашечек, рубцеванию паренхимы и постепенному уменьшению функционирующей массы нефронов. У лиц пожилого возраста этому способствуют снижение уродинамики, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструкция нижних мочевых путей, часто обусловленная гиперплазией предстательной железы, а также повышенная частота инфекций мочевых путей.
Почечная недостаточность при хроническом пиелонефрите формируется постепенно и относится преимущественно к хронической тубулоинтерстициальной болезни. Характерны артериальная гипертензия, никтурия, умеренная лейкоцитурия, бактериурия и небольшая или умеренная протеинурия; на поздних стадиях снижается расчётная скорость клубочковой фильтрации. Хроническую болезнь почек диагностируют при сохранении снижения СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² или других маркеров повреждения почек в течение не менее 3 месяцев. Острый нефрит, амилоидоз и миеломная болезнь могут вызывать почечную недостаточность, но встречаются как этиологические причины реже и имеют иной клинико-лабораторный профиль.
| Состояние | Ведущий механизм поражения | Типичные признаки | Особенности дифференциальной диагностики |
|---|---|---|---|
| Хронический пиелонефрит | Рецидивирующее инфекционное воспаление с тубулоинтерстициальным фиброзом и рубцеванием | Лейкоцитурия, бактериурия, никтурия, умеренная протеинурия, артериальная гипертензия | УЗИ/КТ: асимметрия почек, неровность контуров, деформация чашечек; постепенное снижение СКФ |
| Острый нефрит | Острое иммуновоспалительное поражение клубочков | Гематурия, протеинурия, отёки, повышение артериального давления, быстрое ухудшение функции почек | Обычно начинается остро; возможны эритроцитарные цилиндры и выраженный мочевой синдром |
| Амилоидоз почек | Отложение амилоида в клубочках и сосудистой стенке с нарушением фильтрации | Массивная протеинурия, нефротический синдром, гипоальбуминемия, отёки | Подтверждается биопсией с окраской конго красным и характерным яблочно-зелёным свечением в поляризованном свете |
| Миеломная болезнь | Моноклональная продукция лёгких цепей, токсическое поражение канальцев и гиперкальциемия | Острая или подострая азотемия, анемия, боли в костях, гиперкальциемия, протеинурия лёгких цепей | Выявляются моноклональный иммуноглобулин, свободные лёгкие цепи, плазмоцитоз костного мозга |
| Хроническая болезнь почек | Стойкое структурное или функциональное повреждение почек | СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² либо маркеры повреждения более 3 месяцев | Оцениваются альбуминурия, динамика СКФ, размеры почек и причина нефропатии |
| Факторы риска у пожилых | Снижение нефронного резерва, инфекции, обструкция, гипертония, сахарный диабет, нефротоксичные препараты | Более быстрое ухудшение функции при интеркуррентных заболеваниях и обезвоживании | Необходимы контроль АД, креатинина и СКФ, анализ мочи, коррекция доз лекарств и исключение обструкции |
В современной популяции ведущими причинами хронической болезни почек у пожилых также являются сахарный диабет и артериальная гипертензия, поэтому формулировка ответа относится прежде всего к представленному перечню заболеваний. При хроническом пиелонефрите основой ведения служат устранение нарушения оттока мочи, лечение подтверждённой инфекции и контроль факторов прогрессирования нефропатии. Антибактериальная терапия должна назначаться по клиническим показаниям и с учётом функции почек. Нефротоксичные препараты и необоснованное применение нестероидных противовоспалительных средств следует избегать.