2) усиление воспалительной реакции
3) повышение порога болевой чувствительности (+)
4) ослабление воспалительной реакции
Отмеченный ответ связан с возрастными изменениями ноцицептивной системы: для возникновения осознанного болевого ощущения требуется более сильный или длительный ишемический стимул. У лиц пожилого и старческого возраста изменяются периферическая иннервация, проведение импульса по нервным волокнам и центральная обработка болевых сигналов; дополнительно выраженность симптомов могут снижать диабетическая и алкогольная полинейропатия, цереброваскулярные заболевания, когнитивные нарушения и прием анальгетиков или седативных препаратов. Поэтому ишемия миокарда может проявляться слабой болью, дискомфортом или вовсе протекать без болевого синдрома.
Ослабление боли не означает меньшую тяжесть поражения миокарда и не является надежным признаком благоприятного прогноза. У пожилых пациентов инфаркт нередко дебютирует одышкой, внезапной слабостью, синкопальным состоянием, спутанностью сознания, аритмией или декомпенсацией сердечной недостаточности. Диагноз устанавливают комплексно: учитывают клиническую картину, серийные изменения электрокардиограммы и динамику высокочувствительного тропонина, поскольку отсутствие интенсивной загрудинной боли не исключает острого коронарного синдрома.
| Признак | Чаще у пациентов более молодого возраста | Особенности у лиц пожилого и старческого возраста | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Болевой синдром | Выраженная загрудинная боль с иррадиацией в левую руку, плечо, нижнюю челюсть или спину | Слабая боль, неопределенный дискомфорт либо отсутствие боли | Низкая интенсивность симптома не исключает инфаркт миокарда |
| Атипичные жалобы | Встречаются реже и обычно сопровождают типичный болевой приступ | Одышка, резкая слабость, головокружение, тошнота, обморок, спутанность сознания | Требуют оценки на острый коронарный синдром даже без характерной боли |
| Вегетативные проявления | Холодный пот, выраженная тахикардия и чувство страха нередко хорошо выражены | Могут быть стертыми из-за дисфункции вегетативной нервной системы и сопутствующей терапии | Отсутствие типичной вегетативной реакции не является критерием исключения инфаркта |
| Электрокардиограмма | Возможны диагностические подъемы или депрессии сегмента ST, патологический зубец Q | Неспецифические или исходно измененные возрастные и постинфарктные признаки встречаются чаще | Необходимы сопоставление с предыдущими ЭКГ и повторная регистрация |
| Кардиальные биомаркеры | Повышение и динамика тропонина отражают повреждение миокарда | При хронической болезни почек исходный тропонин может быть повышен, поэтому особенно важна серийная оценка | Инфаркт подтверждают повышением или снижением тропонина с хотя бы одним значением выше 99-го перцентиля и признаками ишемии |
| Осложнения и дебют заболевания | Чаще выявляется на этапе типичного болевого приступа | Нередко первым проявлением становятся отек легких, шок, нарушение ритма или острая сердечная недостаточность | Требуется ранний мониторинг и активный поиск ишемии при внезапном ухудшении состояния |
Повышение порога болевой чувствительности у пожилых — клинически значимый фактор риска поздней диагностики инфаркта. Оценка должна учитывать функциональное и когнитивное состояние пациента, наличие полинейропатии и сопутствующих заболеваний. При необъяснимой одышке, слабости, обмороке или острой декомпенсации необходимо выполнить ЭКГ и определить высокочувствительный тропонин в динамике. Тактика обследования не должна зависеть только от выраженности болевого синдрома.