2) угнетением проводимости через AV-узел (+)
3) уменьшением возбудимости
4) снижением сократительной функции миокарда
Противоаритмический эффект сердечных гликозидов, прежде всего дигоксина, связан с усилением парасимпатических влияний на сердце и угнетением проведения возбуждения через атриовентрикулярный (AV) узел. Стимуляция блуждающего нерва уменьшает активность аденилатциклазной системы, снижает скорость проведения импульса в AV-узле и увеличивает его эффективный рефрактерный период. Благодаря этому при фибрилляции или трепетании предсердий к желудочкам проводится меньше импульсов, поэтому уменьшается частота желудочковых сокращений.
Основное клиническое значение этот механизм имеет для контроля частоты желудочкового ритма, особенно в покое. На электрокардиограмме замедление AV-проведения проявляется увеличением интервала PR; при избыточном эффекте возможны различные степени AV-блокады. Улучшение AV-проведения противоречило бы фармакодинамике сердечных гликозидов, а уменьшение сократимости не является их свойством: ингибирование Na+/K+-АТФазы повышает внутриклеточное содержание кальция и оказывает положительное инотропное действие.
Снижение общей возбудимости также не может считаться ведущим объяснением противоаритмического эффекта. В терапевтических дозах дигоксин преимущественно тормозит AV-проведение, но при передозировке способен повышать автоматизм и провоцировать экстрасистолию, предсердную тахикардию с блокадой и желудочковые аритмии. Поэтому у пожилых пациентов необходимы контроль функции почек, концентрации калия и магния, оценка лекарственных взаимодействий и регулярная регистрация ЭКГ.
| Электрофизиологический эффект | Основной механизм | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Замедление проведения через AV-узел | Усиление вагусного влияния, активация М2-холинорецепторов и снижение адренергической стимуляции | Уменьшение числа импульсов, достигающих желудочков при фибрилляции и трепетании предсердий |
| Увеличение рефрактерности AV-узла | Удлинение периода, в течение которого AV-узел не способен провести новый импульс | Ограничение высокой частоты желудочкового ответа |
| Влияние на синусовый узел | Повышение парасимпатического тонуса | Возможны урежение синусового ритма и синусовая брадикардия |
| Влияние на сократимость миокарда | Ингибирование Na+/K+-АТФазы с последующим увеличением внутриклеточного кальция | Положительный инотропный эффект; снижение сократимости не является механизмом действия |
| Изменения на ЭКГ при терапевтическом действии | Замедление AV-проведения и изменение реполяризации | Удлинение PR, снижение частоты желудочкового ритма, характерные изменения ST-T |
| Токсическое действие | Повышение автоматизма и замедление проведения в различных отделах проводящей системы | Экстрасистолия, AV-блокада, предсердная тахикардия с блокадой, желудочковые тахиаритмии |
| Ограничения контроля частоты | Преимущественно вагусный механизм менее выражен при физической нагрузке и высокой симпатической активности | Недостаточная эффективность как единственного средства для контроля частоты у активных пациентов |
Сердечные гликозиды контролируют частоту желудочкового ответа, но обычно не устраняют саму фибрилляцию предсердий и не восстанавливают синусовый ритм. Их терапевтическое окно узкое, поэтому признаки интоксикации могут возникать при нарушении функции почек, гипокалиемии или лекарственных взаимодействиях. У пожилых пациентов риск токсичности особенно высок из-за снижения почечного клиренса и большей распространённости нарушений электролитного баланса.