2) пожилой возраст
3) гиперкалиемия (+)
4) гипокалиемия
Гиперкалиемия является противопоказанием к назначению каптоприла, особенно если она выраженная или не корригируется. Каптоприл ингибирует ангиотензинпревращающий фермент, снижает образование ангиотензина II и секрецию альдостерона. В результате уменьшается выведение калия собирательными трубочками почек, поэтому исходно повышенный уровень калия может увеличиться до жизнеугрожающих значений с риском нарушений проводимости и фатальных аритмий.
Хроническая болезнь почек сама по себе не является абсолютным противопоказанием: ингибиторы АПФ применяются при артериальной гипертензии и альбуминурии для снижения внутриклубочкового давления и нефропротекции. Однако при сниженной скорости клубочковой фильтрации возрастает риск гиперкалиемии и острого ухудшения функции почек, поэтому необходимы оценка концентрации калия и креатинина до начала лечения и повторный контроль после подбора дозы. Пожилой возраст также требует принципа начать с низкой дозы и медленно титровать , но не исключает применение препарата.
| Клиническая ситуация | Влияние на назначение каптоприла | Тактика |
|---|---|---|
| Гиперкалиемия до лечения | Риск дальнейшего повышения калия вследствие снижения продукции альдостерона | До коррекции калия препарат не назначают; устраняют причины и пересматривают сопутствующую терапию |
| Калий обычно выше верхней границы нормы | Чаще рассматривается как фактор высокого риска; порог зависит от лабораторных и клинических рекомендаций | Проверить повторно, оценить функцию почек, питание и лекарственные взаимодействия |
| Выраженная гиперкалиемия, примерно ≥6,0 ммоль/л | Опасность желудочковых аритмий и нарушений проводимости | Неотложная коррекция электролитного нарушения; начало или возобновление ингибитора АПФ противопоказано до стабилизации |
| Хроническая болезнь почек | Не абсолютное противопоказание; возможны нефропротективные эффекты, особенно при альбуминурии | Контроль креатинина, расчётной СКФ и калия; осторожное титрование дозы |
| Пожилой возраст | Повышена чувствительность к гипотензии, снижению почечной перфузии и лекарственным взаимодействиям | Начинать с минимальной дозы, контролировать артериальное давление, ортостатические реакции, креатинин и калий |
| Гипокалиемия | Не является противопоказанием и может частично уменьшаться на фоне снижения альдостерон-зависимой потери калия | Выяснить причину гипокалиемии; коррекция проводится с учётом функции почек и риска последующей гиперкалиемии |
Перед назначением каптоприла следует исключить двусторонний стеноз почечных артерий, оценить исходное артериальное давление и проверить лекарственные комбинации, особенно с калийсберегающими диуретиками, препаратами калия и нестероидными противовоспалительными средствами. После начала терапии небольшое повышение креатинина возможно, но его значительное нарастание требует исключения гиповолемии, стеноза почечных артерий и других причин острого повреждения почек. При выявлении гиперкалиемии необходимы повторное измерение показателя и коррекция обратимых факторов риска.