2) митральная недостаточность
3) митральный стеноз
4) стеноз устья аорты (+)
Стеноз устья аорты (аортальный стеноз) — наиболее частый приобретённый клапанный порок сердца в пожилом возрасте. Его основная причина у лиц старших возрастных групп — дегенеративно-кальцифицирующее поражение створок: отложение кальция и фиброза приводит к их утолщению, снижению подвижности и постепенному сужению площади аортального отверстия. Ревматический митральный стеноз в настоящее время встречается существенно реже, а митральная и аортальная недостаточность нередко имеют функциональный или дегенеративный характер, но не являются наиболее характерным возрастным клапанным пороком.
Обструкция выброса крови из левого желудочка повышает постнагрузку и вызывает концентрическую гипертрофию миокарда. На ранних этапах заболевание может протекать бессимптомно; при гемодинамически значимом стенозе появляются одышка при нагрузке, стенокардия, головокружение или синкопальные состояния. Характерны грубый систолический шум изгнания во втором межрёберном промежутке справа от грудины с проведением на сонные артерии и ослабление второго тона над аортой, однако у пожилых выраженность аускультативных признаков может не соответствовать тяжести порока.
Основной метод подтверждения диагноза и оценки тяжести — трансторакальная эхокардиография с допплеровским исследованием. Тяжёлый аортальный стеноз обычно характеризуется максимальной скоростью трансаортального потока не менее 4,0 м/с, средним градиентом давления не менее 40 мм рт. ст. и площадью аортального клапана не более 1,0 см²; показатели следует интерпретировать с учётом ударного объёма и функции левого желудочка. При симптомном тяжёлом стенозе показана замена клапана — хирургическая или транскатетерная, причём у гериатрических пациентов выбор метода определяется не только анатомией, но и ожидаемой продолжительностью жизни, хрупкостью, коморбидностью и функциональным статусом.
| Параметр | Аортальный стеноз | Митральная недостаточность | Митральный стеноз | Аортальная недостаточность |
|---|---|---|---|---|
| Типичная причина в пожилом возрасте | Дегенеративная кальцификация створок | Дегенерация клапана, ишемическая или функциональная недостаточность | Преимущественно отдалённое последствие ревматизма | Дегенерация, расширение корня аорты, двустворчатый клапан |
| Основной шум | Грубый систолический шум изгнания с проведением на сонные артерии | Голосистолический шум на верхушке с проведением в левую подмышечную область | Диастолический шум на верхушке, часто с усилением перед систолой | Высокочастотный убывающий диастолический шум по левому краю грудины |
| Ведущий гемодинамический эффект | Перегрузка левого желудочка давлением и концентрическая гипертрофия | Перегрузка левого желудочка объёмом и его дилатация | Перегрузка левого предсердия, затем лёгочная гипертензия | Перегрузка левого желудочка объёмом и эксцентрическая гипертрофия |
| Ключевые симптомы | Одышка, стенокардия, синкопе при нагрузке | Одышка, утомляемость, возможны сердцебиения и фибрилляция предсердий | Одышка, снижение толерантности к нагрузке, фибрилляция предсердий | Одышка, ощущение сердцебиения, стенокардия; при тяжёлом течении — сердечная недостаточность |
| Эхокардиографические признаки тяжёлого поражения | Vmax ≥4,0 м/с, средний градиент ≥40 мм рт. ст., площадь клапана ≤1,0 см² | Большая площадь регургитации, значимый объём обратного потока, дилатация левых отделов | Площадь митрального отверстия обычно ≤1,5 см² при значимом стенозе | Выраженная регургитация, дилатация левого желудочка и увеличение конечного диастолического объёма |
| Основной принцип лечения тяжёлого симптомного порока | Замена клапана: хирургическая или транскатетерная имплантация | Пластика или протезирование при показаниях; лечение сердечной недостаточности | Чрескожная комиссуротомия при подходящей анатомии либо хирургическая коррекция | Хирургическая или транскатетерная коррекция по показаниям, лечение сердечной недостаточности |
У пожилых пациентов симптомы аортального стеноза могут ошибочно расцениваться как проявление возрастного снижения физической активности или хронической лёгочной патологии. Поэтому появление нагрузочной одышки, обморока, стенокардии или нового систолического шума требует эхокардиографической оценки. При низком потоке и низком градиенте тяжесть стеноза уточняют с учётом фракции выброса, индекса ударного объёма и, при необходимости, стресс-эхокардиографии с добутамином или компьютерной оценки кальциноза клапана. Медикаментозная терапия облегчает симптомы и корректирует сопутствующие состояния, но не устраняет механическое препятствие кровотоку.