2) М-холиноблокаторы
3) типичные нейролептики
4) глицин
Поведенческие и психологические симптомы деменции при болезни Альцгеймера включают апатию, раздражительность, тревогу, агрессивность, расторможенность, нарушения сна, бред и галлюцинации. Их развитие частично связано с дефицитом холинергической передачи в структурах головного мозга, участвующих в регуляции памяти, внимания, мотивации и поведения. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы — донепезил, ривастигмин и галантамин — препятствуют распаду ацетилхолина, повышают его концентрацию в синаптической щели и могут уменьшать выраженность как когнитивных, так и некоторых нейропсихиатрических симптомов.
Поэтому в контексте лекарственной терапии поведенческих нарушений при болезни Альцгеймера ингибиторы ацетилхолинэстеразы относят к препаратам первого выбора, особенно если пациент ранее их не получал или симптомы появились на фоне отмены терапии. Эффект развивается постепенно и обычно умеренный; лечение дополняют поиском и коррекцией провоцирующих факторов — боли, инфекции, задержки мочи, запора, гипоксии, нарушений сна и побочных действий лекарств. М-холиноблокаторы способны ухудшать память и провоцировать делирий, типичные нейролептики применяют лишь при тяжелом возбуждении или психозе с риском для пациента и окружающих, а глицин не имеет доказанной эффективности при поведенческих симптомах деменции.
| Подход или группа препаратов | Место в лечении | Механизм и клиническое значение | Основные ограничения |
|---|---|---|---|
| Ингибиторы ацетилхолинэстеразы | Препараты первого выбора при болезни Альцгеймера | Увеличивают холинергическую передачу; поддерживают когнитивные функции и могут уменьшать апатию, раздражительность, возбуждение и психотические симптомы | Эффект не мгновенный; возможны тошнота, диарея, снижение массы тела, брадикардия и синкопальные состояния |
| Немедикаментозные вмешательства | Базовый этап помощи при любых поведенческих симптомах | Спокойная обстановка, стабильный распорядок, коррекция сенсорного дефицита, переориентация и исключение триггеров часто уменьшают возбуждение | Требуют участия ухаживающих лиц и времени; недостаточны при тяжелой опасной агрессии или выраженном психозе |
| М-холиноблокаторы | Нежелательны, по возможности отменяются | Блокируют центральные мускариновые рецепторы и усиливают холинергический дефицит, лежащий в основе когнитивного снижения | Могут вызвать ухудшение памяти, спутанность сознания, делирий, задержку мочи и запор |
| Типичные нейролептики | Не являются рутинной терапией первой линии | Снижают возбуждение и психотические проявления за счет преимущественно дофаминергической блокады | Повышают риск экстрапирамидных нарушений, падений, инсульта и смертности у пациентов с деменцией; применяются кратковременно по строгим показаниям |
| Глицин и другие недоказанные средства | Не рекомендуются как основная терапия поведенческих нарушений | Отсутствуют убедительные доказательства клинически значимого влияния на нейропсихиатрические симптомы болезни Альцгеймера | Не должны заменять диагностику обратимых причин и доказательное лечение |
| Антипсихотическая терапия при угрозе безопасности | Резервная, симптоматическая мера | Рассматривается при тяжелом психозе или агрессии, когда немедикаментозные меры и базисная терапия неэффективны | Минимальная эффективная доза, кратчайший срок, регулярная оценка пользы и риска; обязательна попытка отмены |
Перед назначением психотропных средств необходимо отличить хронические проявления деменции от делирия, который характеризуется острым началом, флюктуирующим течением и нарушением внимания. При отсутствии непосредственной угрозы приоритет имеют устранение соматических причин и немедикаментозные методы. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы не оказывают быстрого седативного действия, но воздействуют на патогенетически значимый холинергический дефицит. Безопасность лечения требует контроля частоты пульса, массы тела, риска падений и лекарственных взаимодействий.