2) кальция
3) фосфора (+)
4) магния
У пациентов с хронической болезнью почек на диализе резко снижена способность почек выводить фосфаты. Даже при регулярном диализном лечении их элиминация часто остается недостаточной, поэтому развивается гиперфосфатемия. Повышение концентрации фосфора стимулирует секрецию паратиреоидного гормона, нарушает минерализацию костной ткани и способствует формированию вторичного гиперпаратиреоза, почечной остеодистрофии и кальцификации сосудов.
Ограничение пищевого фосфора является одним из компонентов лечения хронической болезни почек — минерально-костного нарушения. Корректируют прежде всего продукты с высокой биодоступностью фосфатов, включая переработанные продукты с фосфатными добавками, некоторые мясные и молочные продукты; одновременно могут применяться фосфат-связывающие препараты во время еды и оптимизация диализной терапии. Решение принимают по динамике сывороточного фосфора, кальция и паратиреоидного гормона, а не по единственному изолированному анализу.
Калий также может потребоваться ограничивать, но это зависит от его концентрации в крови, остаточной функции почек, характера диализа и риска гиперкалиемии; у пациентов с сахарным диабетом такой риск дополнительно повышается при гипоренинемическом гипоальдостеронизме и приеме отдельных лекарств. Ограничение кальция не является универсальным, поскольку возможны гипокальциемия и дефицит кальцитриола, однако следует избегать избыточного поступления кальция и чрезмерного использования кальцийсодержащих фосфат-связывающих средств. Магний обычно не требует стандартного пищевого ограничения и оценивается по лабораторным показателям и составу лекарственной терапии.
| Показатель | Основной механизм при диализной ХБП | Возможные последствия нарушения баланса | Принцип коррекции |
|---|---|---|---|
| Фосфор | Снижение почечной экскреции и неполное удаление при диализе | Вторичный гиперпаратиреоз, почечная остеодистрофия, сосудистая и клапанная кальцификация | Ограничение пищевых фосфатов, предпочтение продуктов без фосфатных добавок, фосфат-связывающие препараты во время еды |
| Калий | Недостаточное выведение почками; возможны смещения калия между внутриклеточным и внеклеточным пространствами | Гиперкалиемия, нарушения проводимости и потенциально жизнеугрожающие аритмии | Ограничение назначают при гиперкалиемии или высоком риске ее развития; необходимы повторные измерения и пересмотр лекарств |
| Кальций | Нарушение обмена витамина D и паратиреоидной регуляции; уровень зависит также от фосфора и терапии | Гипокальциемия и костные нарушения либо гиперкальциемия и кальцификация тканей | Не рутинно ограничивать, а поддерживать индивидуально целевой баланс и избегать избытка кальцийсодержащих препаратов |
| Магний | Изменение выведения и поступления с лекарствами, включая магнийсодержащие средства | Гипермагниемия может вызывать слабость, гипорефлексию, гипотензию и нарушения проводимости | Контроль сывороточного магния и исключение необоснованных магнийсодержащих препаратов; универсальная диетическая рестрикция не требуется |
| Лабораторная оценка | Минеральный обмен меняется во времени и зависит от диализа и лечения | Оценка только одного показателя может привести к неправильной коррекции питания | Ориентируются на последовательные значения фосфора, кальция, паратиреоидного гормона и клиническую картину |
| Диетическая стратегия | Необходимо одновременно обеспечить достаточное поступление белка и энергии | Чрезмерные ограничения повышают риск белково-энергетической недостаточности, особенно у пожилых | Рацион индивидуализируют с учетом нутритивного статуса, типа диализа, лабораторных данных и сопутствующего сахарного диабета |
Таким образом, фосфор является приоритетным нутриентом для ограничения у диализных пациентов из-за его накопления и тесной связи с минерально-костными и сосудистыми осложнениями. Диетотерапия не заменяет диализ, фосфат-связывающие препараты и контроль вторичного гиперпаратиреоза, а используется в составе комплексного лечения. У пожилых пациентов особенно важно не допустить чрезмерной рестрикции, приводящей к снижению белково-энергетической обеспеченности. Выбор ограничений по калию, кальцию и магнию должен основываться на лабораторных показателях и клиническом риске.