2) блокаторы кальциевых каналов
3) ингибиторы ангиотензин превращающего фермента
4) β- блокаторы (+)
В рамках критериев STOPP β-блокаторы у пожилого пациента с постуральной гипотензией и повторными падениями рассматриваются как препараты, способные повышать риск травм и синкопальных состояний, особенно при отсутствии обязательных показаний. Блокада β-адренорецепторов ограничивает компенсаторное учащение сердечного ритма и увеличение сократимости миокарда при переходе в вертикальное положение, что может приводить к брадикардии, снижению сердечного выброса, головокружению и преходящей церебральной гипоперфузии.
Постуральная гипотензия диагностируется при снижении систолического артериального давления не менее чем на 20 мм рт. ст. или диастолического не менее чем на 10 мм рт. ст. в течение первых 3 минут после вставания; клиническое значение особенно велико при наличии неустойчивости, предобмороков или падений. У пациентов старческого возраста из-за ослабления барорефлекса этот эффект выражен сильнее. Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II и антагонисты кальция также могут снижать давление, однако их отмена определяется показаниями, выраженностью гипотензии и индивидуальным соотношением пользы и риска, тогда как β-блокатор в данной ситуации требует приоритетной лекарственной ревизии.
Решение об отмене принимают после измерения давления и частоты пульса в положении лёжа и стоя, оценки электрокардиограммы и уточнения показаний к β-блокатору. Особую осторожность необходимо соблюдать при хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, перенесённом инфаркте миокарда и тахиаритмиях, поскольку препарат может иметь доказанную прогностическую пользу. При отсутствии неотложного показания или при симптомной брадикардии и гипотензии дозу обычно снижают постепенно, избегая резкой отмены, которая способна вызвать тахикардию, повышение артериального давления и ишемию.
| Параметр | Клиническое значение | Тактика лекарственной оценки |
|---|---|---|
| Критерий постуральной гипотензии | Снижение систолического давления ≥20 мм рт. ст. или диастолического ≥10 мм рт. ст. в течение 3 минут после вставания | Подтвердить повторными измерениями в стандартизированных условиях и сопоставить с симптомами |
| β-блокаторы | Ограничивают рефлекторную тахикардию, могут вызывать брадикардию, снижение сердечного выброса, слабость и головокружение | При рецидивирующих падениях и отсутствии обязательных показаний рассмотреть постепенную отмену или снижение дозы |
| Недигидропиридиновые антагонисты кальция | Верапамил и дилтиазем замедляют атриовентрикулярную проводимость и также могут снижать частоту пульса | Оценивать наличие брадикардии, нарушений проводимости и сочетаний с другими препаратами, влияющими на ритм |
| Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II | Снижают сосудистое сопротивление и давление, но часто имеют кардио- и нефропротективные показания | Корректировать дозу или отменять при доказанной симптомной гипотензии, учитывая основное заболевание |
| Клинические признаки лекарственно обусловленной гипотензии | Головокружение при вставании, предобморок, синкопе, шаткость походки, необъяснимые падения | Сопоставить время появления симптомов с приёмом препарата и изменением его дозировки |
| Безопасность отмены β-блокатора | Резкое прекращение терапии может вызвать синдром отмены с тахикардией, гипертензией и ишемией | Проводить титрованное снижение дозы под контролем давления, пульса, симптомов и исходного показания |
Таким образом, правильным ответом является отмена или пересмотр терапии β-блокатором при подтверждённой постуральной гипотензии и падениях, если отсутствует жизненно важная причина его применения. Критерии STOPP служат инструментом выявления потенциально нерациональных назначений, а не заменяют индивидуальную оценку пациента. Одновременно следует пересмотреть все гипотензивные и психотропные препараты, обезвоживание, анемию и другие обратимые факторы падений.