2) агонисты дофаминовых рецепторов
3) препараты леводопы (+)
4) антихолинергические препараты
У пациентов пожилого возраста препаратами выбора являются комбинации леводопы с ингибитором периферической ДОФА-декарбоксилазы — карбидопой или бенсеразидом. Леводопа проникает через гематоэнцефалический барьер и в сохранившихся дофаминергических окончаниях превращается в дофамин, восполняя его дефицит в нигростриарной системе. Это обеспечивает наиболее выраженное уменьшение брадикинезии и мышечной ригидности, а также улучшение ходьбы, постуральных переходов и повседневной активности. Современные рекомендации рассматривают леводопу как предпочтительную начальную дофаминергическую терапию при клинически значимых моторных симптомах.
Возраст имеет принципиальное значение при выборе противопаркинсонического препарата. У пожилых пациентов выше вероятность когнитивных нарушений, зрительных галлюцинаций, ортостатической гипотензии, дневной сонливости и падений. Агонисты дофаминовых рецепторов уступают леводопе по выраженности моторного эффекта и чаще вызывают перечисленные осложнения, а также отёки и расстройства контроля импульсов. Антихолинергические средства особенно неблагоприятны из-за риска спутанности сознания, ухудшения памяти, задержки мочи, запора и повышения внутриглазного давления.
Ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы не заменяют леводопу: они блокируют её периферический метаболизм, продлевают действие каждой дозы и применяются преимущественно как дополнительная терапия при феномене истощения конца дозы и периодах выключения . Следовательно, при начале лечения у пациента старше 65 лет приоритет отдают леводопе в минимальной эффективной дозе с постепенной индивидуальной титрацией, контролируя артериальное давление, психический статус и появление дискинезий.
| Группа препаратов | Основной механизм | Место в терапии | Особенности у пожилых пациентов |
|---|---|---|---|
| Леводопа + карбидопа/бенсеразид | Повышение синтеза дофамина в головном мозге при подавлении периферического превращения леводопы | Наиболее эффективное средство для коррекции брадикинезии и ригидности; предпочтительная начальная терапия при функционально значимых симптомах | Обычно обеспечивает оптимальное соотношение эффективности и переносимости; необходим подбор минимальной эффективной дозы |
| Агонисты дофаминовых рецепторов | Непосредственная стимуляция дофаминовых рецепторов | Возможная монотерапия у отдельных более молодых пациентов или дополнение к леводопе | Повышают риск галлюцинаций, сонливости, ортостатической гипотензии, отёков и импульсивного поведения |
| Ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы | Замедление периферического метаболизма леводопы и продление её действия | Дополнение к леводопе при моторных флуктуациях и сокращении продолжительности эффекта дозы | Не применяются как самостоятельная замена леводопе; могут усиливать дискинезии и гипотензию |
| Антихолинергические препараты | Снижение относительной холинергической гиперактивности в стриатуме | Ограниченное применение преимущественно при выраженном треморе у молодых пациентов | Как правило, нежелательны из-за когнитивных и периферических антихолинергических осложнений |
| Ингибиторы моноаминоксидазы типа B | Замедление внутримозгового распада дофамина | Возможны при лёгких проявлениях или как дополнение к леводопе | Моторный эффект слабее, чем у леводопы; учитываются лекарственные взаимодействия и риск гипотензии |
| Амантадин | Модуляция глутаматергической передачи через NMDA-рецепторы и усиление дофаминергической активности | Чаще используется для уменьшения леводопа-индуцированных дискинезий | Требует осторожности при снижении функции почек; возможны спутанность сознания, галлюцинации и отёки |
Назначение леводопы не следует необоснованно откладывать только из опасения будущих моторных осложнений: риск дискинезий в значительной степени связан с возрастом начала заболевания, длительностью болезни и суммарной дозой препарата. У пожилых пациентов первоочередной целью является сохранение мобильности, самостоятельности и безопасности при ходьбе. Лечение дополняют физической реабилитацией, профилактикой падений и коррекцией запоров, ортостатической гипотензии, нарушений сна и когнитивных расстройств. Схему регулярно пересматривают с учётом продолжительности эффекта каждой дозы и появления периодов выключения .