2) пробенецида
3) фебуксостата
4) аллопуринола (+)
Аллопуринол является препаратом первой линии у пациентов с подагрой, в том числе при сохранной функции почек. Он ингибирует ксантиноксидазу — фермент, участвующий в превращении гипоксантина и ксантина в мочевую кислоту, благодаря чему снижает ее образование и концентрацию уратов в крови. Цель уратснижающей терапии — достижение целевого уровня мочевой кислоты менее 360 мкмоль/л (6 мг/дл), а при тяжелой подагре с тофусами — менее 300 мкмоль/л.
Терапию начинают с небольшой дозы, обычно 100 мг в сутки, с последующей постепенной титрацией под контролем уровня мочевой кислоты и переносимости. На период начала лечения рекомендуется противовоспалительная профилактика, поскольку быстрое изменение уратного пула может спровоцировать обострение артрита. Фебуксостат также ингибирует ксантиноксидазу, но обычно применяется как альтернатива при непереносимости или недостаточной эффективности аллопуринола; у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями его назначение требует особой осторожности.
| Препарат или подход | Механизм | Место в терапии | Ключевые особенности |
|---|---|---|---|
| Аллопуринол | Ингибирование ксантиноксидазы, уменьшение синтеза мочевой кислоты | Предпочтительный препарат первой линии | Назначается с низкой дозы с последующей титрацией до достижения целевого уровня уратов |
| Фебуксостат | Селективное ингибирование ксантиноксидазы | Альтернатива аллопуринолу | Рассматривается при непереносимости или неэффективности аллопуринола; необходима оценка сердечно-сосудистого риска |
| Пробенецид | Урикозурическое действие: уменьшение канальцевой реабсорбции уратов | Препарат второй линии или вариант при непереносимости ингибиторов ксантиноксидазы | Менее эффективен при снижении функции почек, повышает риск образования уратных камней |
| Бензбромарон | Выраженное урикозурическое действие | Не является стандартным препаратом первой линии | Ограниченное применение связано с риском гепатотоксичности и доступностью в разных странах |
| Уратснижающая терапия | Постепенное уменьшение уратного депо и растворение кристаллов моноурата натрия | Показана при частых приступах, тофусах, хроническом артрите или поражении суставов | Лечение проводится по принципу treat-to-target — до достижения и поддержания целевой концентрации мочевой кислоты |
| Профилактика обострений | Подавление воспалительной реакции во время мобилизации уратов | Сопровождает начало уратснижающей терапии | Могут использоваться колхицин, НПВП или глюкокортикостероиды с учетом возраста и сопутствующих заболеваний |
У пациентов пожилого возраста выбор дозы и темп титрации определяются коморбидностью, лекарственными взаимодействиями и риском токсичности. При наличии факторов риска тяжелых кожных реакций на аллопуринол может обсуждаться тестирование на HLA-B*58:01, особенно у представителей этнических групп с высокой распространенностью этого аллеля. Бессимптомная гиперурикемия сама по себе обычно не является показанием к уратснижающей терапии. Эффективность лечения оценивают не только по уменьшению числа приступов, но прежде всего по достижению стабильного целевого уровня мочевой кислоты.