2) коарктация аорты
3) фибромускулярная дисплазия почечных артерий
4) моногенное заболевание
В пожилом возрасте наиболее типичной причиной реноваскулярной вторичной артериальной гипертензии является атеросклеротический стеноз почечных артерий. Атеросклеротические бляшки преимущественно поражают устья и проксимальные отделы почечных артерий, нередко сочетаясь с атеросклерозом коронарных, сонных и периферических артерий. Снижение перфузии почки воспринимается юкстагломерулярным аппаратом как уменьшение эффективного объёма циркулирующей крови, вследствие чего активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система: возникают вазоконстрикция, задержка натрия и воды и повышение артериального давления.
Заподозрить реноваскулярный механизм следует при впервые возникшей или быстро прогрессирующей гипертензии в пожилом возрасте, резистентном течении, внезапном ухудшении функции почек, эпизодах flash -отёка лёгких, асимметрии размеров почек или шуме над проекцией почечных артерий. Для первичной оценки используют дуплексное сканирование, а для уточнения анатомии — КТ-ангиографию или МР-ангиографию; инвазивная ангиография обычно применяется при планировании эндоваскулярного вмешательства. Основой лечения является коррекция факторов сердечно-сосудистого риска и антигипертензивная терапия, а реваскуляризация рассматривается при отобранных клинически значимых стенозах.
| Причина вторичной гипертензии | Типичный возраст и контекст | Патогенетический механизм | Признаки, помогающие в дифференциальной диагностике |
|---|---|---|---|
| Атеросклеротический стеноз почечных артерий | Пожилой и старческий возраст; распространённый атеросклероз | Ишемия почки, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, задержка натрия | Резистентная или быстро нарастающая гипертензия, ухудшение функции почек, асимметрия почек, сосудистый шум |
| Фибромускулярная дисплазия почечных артерий | Чаще молодые женщины | Нефроангиосклеротическое поражение средней и дистальной частей артерии с формированием стенозов | Нитевидный или бусообразный контур артерии на ангиографии; отсутствие выраженного системного атеросклероза |
| Коарктация аорты | Врожденная патология, обычно выявляется в детстве или молодом возрасте | Механическое препятствие кровотоку в нисходящей аорте | Высокое давление на руках, сниженное на ногах, задержка пульсовой волны на бедренных артериях, систолический шум |
| Моногенные формы гипертензии | Раннее начало, нередко семейный анамнез | Наследственные нарушения натрий-водного обмена или стероидогенеза | Раннее тяжёлое течение, характерные изменения калия, кислотно-основного состояния или уровня ренина и альдостерона |
| Атеросклеротическое поражение других сосудистых бассейнов | Пожилой возраст, сахарный диабет, курение, дислипидемия | Системное поражение артерий с высокой вероятностью сопутствующего стеноза почечных артерий | Ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, перемежающаяся хромота и другие признаки генерализованного атеросклероза |
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II могут быть эффективны при реноваскулярной гипертензии, но требуют контроля креатинина и калия. Быстрое существенное увеличение креатинина после их назначения особенно подозрительно на двусторонний стеноз или стеноз единственной функционирующей почки. Одностороннее поражение может длительно протекать при сохранной концентрационной функции за счёт компенсаторной работы противоположной почки. Таким образом, возраст пациента и атеросклеротический сосудистый фон делают стеноз почечных артерий наиболее вероятным вариантом среди перечисленных причин.