2) ингибиторы натрийглюкозного котранспортера 2 типа
3) препараты сульфонилмочевины
4) метформин (+)
Метформин рассматривается как базовый компонент комбинированной терапии сахарного диабета 2 типа при его переносимости и отсутствии противопоказаний. Он уменьшает продукцию глюкозы печенью за счёт подавления глюконеогенеза, повышает чувствительность периферических тканей к инсулину и не стимулирует инсулиносекрецию. Благодаря этому препарат эффективно снижает гликемию, практически не вызывает гипогликемию при изолированном применении и обычно не способствует увеличению массы тела.
В гериатрической практике низкий риск гипогликемии особенно важен, поскольку её эпизоды могут приводить к падениям, переломам, нарушениям сердечного ритма, делирию и ухудшению когнитивных функций. При добавлении других сахароснижающих средств метформин обычно сохраняют, а второй препарат выбирают с учётом сердечной недостаточности, хронической болезни почек, атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, риска гипогликемии и функционального статуса пациента. Перед назначением и во время лечения необходимо контролировать расчётную скорость клубочковой фильтрации: препарат противопоказан при рСКФ менее 30 мл/мин/1,73 м², а при рСКФ менее 45 мл/мин/1,73 м² требуется пересмотр дозы и более частое наблюдение.
| Группа препаратов | Основное действие | Риск гипогликемии | Место в терапии пожилых пациентов |
|---|---|---|---|
| Метформин | Снижает печёночный глюконеогенез и инсулинорезистентность | Низкий при монотерапии | Базовый компонент комбинаций при сохранной функции почек и переносимости |
| Ингибиторы НГЛТ-2 | Увеличивают выведение глюкозы почками | Низкий | Особенно предпочтительны при сердечной недостаточности и хронической болезни почек; требуют контроля гидратации и урогенитальных инфекций |
| Агонисты рецепторов ГПП-1 | Усиливают глюкозозависимую секрецию инсулина, уменьшают аппетит | Низкий | Полезны при ожирении и высоком сердечно-сосудистом риске, но могут быть нежелательны при саркопении и недостаточности питания |
| Ингибиторы ДПП-4 | Продлевают действие эндогенных инкретинов | Низкий | Удобны у пациентов старческого возраста благодаря хорошей переносимости и нейтральному влиянию на массу тела |
| Препараты сульфонилмочевины | Стимулируют секрецию инсулина независимо от уровня глюкозы | Повышенный | Применяются ограниченно из-за риска длительной гипогликемии, особенно при почечной недостаточности и нерегулярном питании |
| Инсулин | Замещает или дополняет недостаточную секрецию инсулина | Высокий при несоответствии дозы питанию и нагрузке | Необходим при выраженной декомпенсации, катаболических симптомах или неэффективности неинсулиновой терапии |
Метформин не должен автоматически назначаться пациенту только на основании возраста: решение определяется функцией почек, нутритивным статусом, переносимостью и сопутствующими заболеваниями. При длительном лечении целесообразен контроль витамина B12, поскольку возможно снижение его всасывания. Во время тяжёлой инфекции, гипоксии, выраженного обезвоживания или острого ухудшения функции почек препарат временно отменяют для уменьшения риска лактатацидоза. Схему терапии у пожилого пациента необходимо регулярно пересматривать, избегая полипрагмазии и чрезмерно строгого гликемического контроля.