2) дилтиазем
3) амлодипин
4) изосорбида динитрат (+)
Изосорбида динитрат относится к органическим нитратам и расслабляет гладкомышечные клетки сосудистой стенки через сигнальный путь оксид азота — растворимая гуанилатциклаза — циклический гуанозинмонофосфат. Повышение концентрации цГМФ уменьшает сократительную активность гладких мышц. В терапевтических дозах наиболее выражена дилатация венозных ёмкостных сосудов, поэтому кровь депонируется на периферии, снижается венозный возврат к сердцу и уменьшается преднагрузка.
Уменьшение преднагрузки сопровождается снижением конечного диастолического давления в левом желудочке, давления заклинивания лёгочной артерии и напряжения стенки миокарда. В результате уменьшается потребность сердца в кислороде, что определяет антиангинальное действие препарата. При увеличении дозы нитраты также расширяют артериолы и снижают постнагрузку, однако их преимущественное влияние на венозное русло отличает изосорбида динитрат от амлодипина, действующего главным образом как периферический артериальный вазодилататор.
Метопролол уменьшает частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда и секрецию ренина посредством блокады β1-адренорецепторов, не являясь прямым венодилататором. Дилтиазем блокирует кальциевые каналы в миокарде, проводящей системе и сосудистой гладкой мускулатуре, снижая периферическое сосудистое сопротивление и замедляя атриовентрикулярное проведение; его влияние также не направлено преимущественно на венозные ёмкостные сосуды.
| Препарат или клинический аспект | Основная фармакологическая мишень | Преобладающий гемодинамический эффект | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Изосорбида динитрат | NO–гуанилатциклазный путь, повышение цГМФ | Венодилатация, уменьшение венозного возврата и преднагрузки | Снижение давления наполнения желудочков и потребности миокарда в кислороде. |
| Изосорбида динитрат в более высоких дозах | Гладкая мускулатура вен и артерий | Дополнительное снижение системного сосудистого сопротивления и постнагрузки | Возможны артериальная гипотензия и рефлекторная тахикардия. |
| Амлодипин | Кальциевые каналы L-типа преимущественно сосудистой гладкой мускулатуры | Артериолярная вазодилатация и снижение постнагрузки | Применяется при артериальной гипертензии и стенокардии; характерна возможность периферических отёков. |
| Дилтиазем | Кальциевые каналы L-типа сосудов, миокарда и проводящей системы | Снижение периферического сопротивления, ЧСС и AV-проводимости | Используется как антиангинальное, антигипертензивное и антиаритмическое средство. |
| Метопролол | β1-адренорецепторы сердца | Отрицательное хроно- и инотропное действие, уменьшение сердечного выброса | Снижает потребность миокарда в кислороде без прямого преимущественного влияния на венозный тонус. |
| Толерантность к нитратам | Снижение ответа при непрерывной лекарственной экспозиции | Ослабление гемодинамического и антиангинального эффекта | При длительном лечении предусматривают ежедневный период с низкой концентрацией нитрата. |
| Опасные лекарственные сочетания | Одновременное чрезмерное усиление цГМФ-зависимой вазодилатации | Резкое падение артериального давления | Нитраты противопоказаны совместно с ингибиторами фосфодиэстеразы-5 и стимулятором гуанилатциклазы риоцигуатом. |
Венодилатирующий эффект нитратов может проявляться головной болью, головокружением и ортостатической гипотензией, особенно при гиповолемии или исходно низком артериальном давлении. Клиническая эффективность изосорбида динитрата зависит не только от дозы, но и от режима назначения, поскольку постоянная экспозиция способствует развитию толерантности. Пероральные формы препарата предназначены преимущественно для профилактики приступов стенокардии, а не для быстрого купирования острой ангинозной боли. При назначении обязательно уточняют приём препаратов для лечения эректильной дисфункции и риоцигуата из-за риска критической гипотензии.