2) невылеченного острого пиелонефрита (+)
3) имеющегося какого-либо заболевания почек
4) острого пиелонефрита при нарушенном оттоке мочи
Апостематозный нефрит — тяжелая гнойно-деструктивная форма острого пиелонефрита, при которой в корковом веществе почки формируются множественные мелкие гнойнички — апостемы. Наиболее часто он развивается при сохранении и прогрессировании бактериального воспаления после нелеченного, недолеченного или неправильно леченного острого пиелонефрита. Персистирующая инфекция способствует гематогенному распространению микроорганизмов в капиллярной сети почки и появлению множественных микроабсцессов.
Нарушение оттока мочи, мочекаменная болезнь, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, сахарный диабет и иммунодефицит существенно повышают риск осложненного течения, однако обструкция не является обязательным условием формирования апостематозного процесса. Поэтому вариант, связывающий заболевание с невылеченным острым пиелонефритом, наиболее точно отражает типичный патогенетический континуум. Хронический сепсис не считается обычной исходной причиной, а наличие любого заболевания почек само по себе недостаточно для развития этой формы инфекции.
Для апостематозного нефрита характерны высокая лихорадка с ознобами, выраженная интоксикация, боли в поясничной области, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение концентрации С-реактивного белка и нередко бактериемия. В общем анализе мочи выявляют лейкоцитурию и бактериурию, но при преимущественно гематогенном поражении изменения мочи могут быть умеренными. Наиболее информативна компьютерная томография почек с контрастированием: определяются множественные округлые или клиновидные зоны сниженного накопления контраста в корковом веществе, иногда с признаками перинефрального воспаления. Лечение требует внутривенной антибактериальной терапии, устранения обструкции мочевых путей и при необходимости дренирования гнойных очагов.
| Признак | Острый пиелонефрит | Апостематозный нефрит |
|---|---|---|
| Морфологическая основа | Интерстициальное воспаление с поражением чашечно-лоханочной системы | Множественные мелкие гнойники и микроабсцессы преимущественно в корковом веществе почки |
| Типичный механизм | Чаще восходящая инфекция мочевых путей | Прогрессирование или неэффективное лечение острого пиелонефрита с распространением инфекции по микроциркуляторному руслу |
| Факторы риска | Инфекция нижних мочевых путей, рефлюкс, беременность | Обструкция, конкременты, сахарный диабет, иммунодефицит, пожилой возраст, неадекватная антибиотикотерапия |
| Клиническое течение | Лихорадка, дизурия, боли в пояснице; выраженность симптомов вариабельна | Тяжелая лихорадка с ознобами, выраженная интоксикация, возможные септические осложнения и острая почечная дисфункция |
| Лабораторные признаки | Лейкоцитурия, бактериурия, умеренный или выраженный лейкоцитоз | Выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, высокий уровень С-реактивного белка, нередко положительные посевы крови и мочи |
| Лучевая диагностика | УЗИ может выявлять увеличение почки и нарушение эхоструктуры; КТ — признаки воспаления | Контрастная КТ выявляет множественные очаги гипоперфузии или гиподенсности в коре, иногда с формированием абсцессов |
| Основной принцип лечения | Антибактериальная терапия с коррекцией по результатам посева | Неотложные внутривенные антибиотики, декомпрессия при обструкции, дренирование крупных гнойных очагов; при разрушении нефункционирующей почки возможна нефрэктомия |
У пациентов пожилого возраста заболевание может протекать без выраженной лихорадки и локальной боли, проявляясь слабостью, спутанностью сознания или декомпенсацией хронических заболеваний. Наличие системной воспалительной реакции при недостаточно выраженных мочевых симптомах требует исключения осложненной инфекции почки. Раннее выполнение посевов крови и мочи, а также визуализация почек позволяют своевременно отличить апостематозный процесс от неосложненного пиелонефрита и предотвратить септический шок и потерю функции органа.