2) реже
3) с неизменной частотой
4) с меняющейся частотой
Правильный ответ — чаще. В пожилом и старческом возрасте увеличивается доля вторичных симптоматических головных болей, обусловленных заболеваниями сосудов, опухолевыми процессами, инфекциями, травмами, нарушениями ликвородинамики и побочными эффектами лекарственных средств. Существенное значение имеют полиморбидность, атеросклероз, артериальная гипертензия, прием антикоагулянтов и антиагрегантов, повышенная частота падений и онкологических заболеваний.
Новая или изменившаяся по характеру головная боль после 50 лет рассматривается как красный флаг и требует исключения вторичной причины, даже если неврологический статус не изменен. У лиц пожилого возраста болевой синдром может быть менее выраженным или атипичным, поэтому отсутствие интенсивной боли не исключает субдуральную гематому, внутричерепное новообразование, инсульт или инфекционное поражение центральной нервной системы. Особенно настораживают внезапное начало, прогрессирование, нарушение сознания, очаговая неврологическая симптоматика, лихорадка, болезненность височной артерии и системные симптомы.
Диагностическая тактика определяется клиническим контекстом: применяются нейровизуализация, преимущественно магнитно-резонансная томография или компьютерная томография, исследование скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка, общий анализ крови, оценка лекарственной терапии и при необходимости люмбальная пункция. У пациентов с подозрением на гигантоклеточный артериит обследование и лечение глюкокортикостероидами начинают незамедлительно, поскольку заболевание угрожает потерей зрения и ишемическими осложнениями.
| Возможная причина | Клинические признаки | Ключевой диагностический подход |
|---|---|---|
| Гигантоклеточный артериит | Новая височная или диффузная боль, болезненность кожи головы, перемежающаяся хромота челюсти, нарушения зрения, субфебрилитет | СОЭ, С-реактивный белок, общий анализ крови; дуплексное сканирование и/или биопсия височной артерии |
| Субдуральная гематома | Подострая или постепенно нарастающая боль после падения, сонливость, когнитивное снижение, гемипарез; риск выше при приеме антикоагулянтов | Неотложная КТ головного мозга; при необходимости консультация нейрохирурга |
| Субарахноидальное кровоизлияние или другое сосудистое событие | Внезапная громоподобная боль, рвота, менингеальные симптомы, нарушение сознания или очаговый дефицит | Экстренная КТ, КТ-ангиография; при отрицательной КТ и сохраняющемся подозрении — дальнейшее обследование по протоколу |
| Внутричерепное новообразование | Прогрессирующая боль, усиление при кашле или натуживании, рвота, судороги, изменение личности, очаговая симптоматика | МРТ головного мозга с контрастированием либо КТ при невозможности МРТ |
| Инфекция центральной нервной системы | Головная боль с лихорадкой, ригидностью затылочных мышц, спутанностью сознания; у пожилых менингеальные симптомы могут быть стертыми | Общий анализ крови, посевы, нейровизуализация и люмбальная пункция при отсутствии противопоказаний |
| Гипертензивное неотложное состояние | Резкое повышение артериального давления в сочетании с энцефалопатией, нарушением зрения, судорогами или признаками поражения органов-мишеней | Повторное измерение давления, оценка неврологического статуса и органов-мишеней, КТ/МРТ по показаниям |
| Лекарственно-индуцированная головная боль | Частая головная боль при регулярном применении анальгетиков, триптанов или комбинированных препаратов; возможна полипрагмазия | Анализ лекарственного анамнеза, ограничение симптоматических средств и лечение исходного болевого расстройства |
Таким образом, в старшем возрасте головная боль требует оценки не только ее фенотипа, но и вероятной причины. В соответствии с принципами классификации ICHD-3 впервые возникшая боль после 50 лет относится к признакам, требующим исключения вторичного расстройства. Ранняя диагностика особенно важна при гигантоклеточном артериите, внутричерепном кровоизлиянии и объемном процессе, поскольку своевременное лечение предупреждает необратимый неврологический дефицит.