2) сердечными гликозидами
3) алупентом
4) верапамилом
Лидокаин является антиаритмическим препаратом класса IB и в условиях острого инфаркта миокарда применяется для подавления желудочковых нарушений ритма, сопровождающихся снижением сердечного выброса, артериальной гипотензией, ухудшением коронарной перфузии или признаками острой сердечной недостаточности. Ишемия повышает автоматизм и неоднородность проведения в миокарде желудочков, создавая условия для патологической импульсации и механизма re-entry. Гемодинамически значимая экстрасистолия может уменьшать эффективный ударный объём, вызывать дефицит пульса и переходить в желудочковую тахикардию.
Механизм действия лидокаина связан с блокадой быстрых натриевых каналов преимущественно в деполяризованных и ишемизированных волокнах миокарда. Это снижает патологический автоматизм и возбудимость желудочков, подавляет эктопические очаги и улучшает упорядоченность проведения импульса; при этом препарат оказывает относительно небольшое влияние на сократимость и атриовентрикулярную проводимость. Вводят его внутривенно в условиях непрерывного мониторинга ЭКГ, артериального давления и уровня сознания, с обязательной коррекцией ишемии и электролитных нарушений.
Сердечные гликозиды не являются средством выбора при желудочковой экстрасистолии на фоне инфаркта и сами способны повышать аритмогенность. Алупент стимулирует β-адренорецепторы, увеличивает частоту сердечных сокращений и автоматизм, поэтому может усилить эктопическую активность. Верапамил преимущественно используется при некоторых наджелудочковых тахиаритмиях и отдельных формах идиопатической фасцикулярной тахикардии; при ишемической желудочковой аритмии он не показан и способен усугубить гипотензию.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Редкая мономорфная желудочковая экстрасистолия без осложнений | Одиночные широкие комплексы QRS, стабильное АД, отсутствие признаков гипоперфузии | Лечение ишемии, контроль электролитов и наблюдение; рутинная антиаритмическая терапия обычно не требуется |
| Частая экстрасистолия, бигеминия, парные комплексы | Повышенная эктопическая активность, возможное ухудшение наполнения и выброса желудочков | Поиск обратимых причин; при клинической нестабильности — внутривенная антиаритмическая терапия по протоколу |
| Экстрасистолия с гемодинамическими нарушениями | Гипотензия, снижение сердечного выброса, нарастание ишемии, одышка или отёк лёгких | Лидокаин может применяться для подавления ишемически обусловленной желудочковой эктопии под мониторным контролем |
| Устойчивая желудочковая тахикардия при сохранённой гемодинамике | Три и более желудочковых комплекса подряд с частотой обычно более 100 в минуту, без выраженной гипотензии | Внутривенный антиаритмический препарат, включая лидокаин в соответствующих клинических ситуациях, и лечение острого коронарного синдрома |
| Неустойчивая или устойчивая желудочковая тахикардия с нестабильностью | Синкопе, шок, выраженная гипотензия, острая левожелудочковая недостаточность | Неотложная электрическая кардиоверсия; медикаментозная терапия не должна задерживать восстановление ритма |
| Фибрилляция желудочков или беспульсовая желудочковая тахикардия | Отсутствие эффективного пульса и сердечного выброса | Немедленная дефибрилляция и базовые реанимационные мероприятия; лидокаин рассматривается как дополнительная терапия по алгоритму |
| Препараты, не являющиеся выбором при данной ситуации | Гликозиды повышают аритмогенность, алупент усиливает автоматизм, верапамил не подавляет ишемическую желудочковую эктопию | Не использовать их для лечения гемодинамически значимой желудочковой экстрасистолии при остром инфаркте миокарда |
Применение лидокаина не означает необходимости профилактически подавлять любую желудочковую экстрасистолию после инфаркта. Одновременно устраняют ишемию, гипоксию, гипокалиемию и гипомагниемию, поскольку эти факторы поддерживают аритмогенез. При выраженной нестабильности приоритетом остаётся электрическая терапия, а антиаритмик используется как дополнение в соответствии с алгоритмом неотложной помощи. akunner