2) прямой
3) ободочной
4) двенадцатиперстной (+)
Черный дегтеобразный стул с характерным резким запахом называется меленой и наиболее типичен для кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Двенадцатиперстная кишка относится к этой зоне и расположена проксимальнее связки Трейтца, поэтому кровь, поступившая из ее сосудов, проходит длительный путь по кишечнику. За это время гемоглобин подвергается воздействию соляной кислоты, пищеварительных ферментов и кишечной микрофлоры, превращается в темные пигменты, а кал приобретает черный цвет и дегтеобразную консистенцию.
Мелена является клиническим признаком, а не самостоятельным диагнозом. Для нее характерны черный блестящий липкий стул, затрудненное смывание и зловонный запах; нередко одновременно выявляются слабость, головокружение, тахикардия, снижение гемоглобина и признаки гиповолемии. Кровотечение из сигмовидной или прямой кишки обычно проявляется примесью алой крови либо кровью, покрывающей поверхность оформленного кала, поскольку кровь не успевает подвергнуться химическому изменению.
Выбор двенадцатиперстной кишки отражает типичную локализацию источника меленового кровотечения, например язвенного дефекта или эрозии. Однако цвет стула оценивают в совокупности с анамнезом и другими симптомами: препараты железа, висмута, активированный уголь и некоторые продукты также могут окрашивать кал в черный цвет, не вызывая кровопотери.
| Источник или причина | Типичный вид стула | Механизм и дополнительные признаки |
|---|---|---|
| Двенадцатиперстная кишка | Черный, дегтеобразный, липкий, зловонный | Переваривание крови и превращение гемоглобина в темные пигменты; возможны анемия, слабость, рвота кофейной гущей |
| Желудок или пищевод | Мелена; при массивной кровопотере возможна алая кровь при дефекации | Источник расположен в верхних отделах ЖКТ; быстрое прохождение большого объема крови может не позволить сформироваться мелena |
| Сигмовидная кишка | Алая кровь на кале или смешанная с ним | Кровь мало изменяется из-за короткого времени контакта с кишечным содержимым; возможны дивертикулез, опухоль, воспаление |
| Прямая кишка и анальный канал | Ярко-красная кровь на туалетной бумаге, поверхности кала или каплями после дефекации | Частые причины — геморрой и анальная трещина; системное состояние обычно не нарушено при небольшом объеме кровопотери |
| Правые отделы ободочной кишки | Темный, бордовый стул; иногда мелена | При медленном транзите кровь может частично перевариваться, поэтому один только цвет не позволяет надежно определить источник |
| Железо, висмут, активированный уголь | Черный или серо-черный стул без истинной дегтеобразности | Лекарственное окрашивание не сопровождается признаками кровопотери; для исключения крови используют тест на скрытую кровь и клиническую оценку |
При подозрении на мелену требуется оценить гемодинамику, общий анализ крови, показатели коагуляции и провести эзофагогастродуоденоскопию после первичной стабилизации. Эндоскопическое исследование позволяет не только подтвердить источник, но и выполнить гемостаз. Наиболее частой причиной кровотечения из двенадцатиперстной кишки является язвенная болезнь, связанная с инфекцией Helicobacter pylori или приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Мелена на фоне слабости, обморока, холодного пота или учащенного пульса рассматривается как возможное острое желудочно-кишечное кровотечение и требует неотложной медицинской помощи.