2) слабость
3) гектическая лихорадка
4) боль в правом подреберье (+)
Боль в правом подреберье — наиболее характерное клиническое проявление хронического холецистита. Она связана с длительным воспалением стенки желчного пузыря, развитием фиброза, нарушением его сократимости и периодическим повышением внутрипузырного давления, особенно после употребления жирной или жареной пищи. Боль обычно тупая или ноющая, может сопровождаться ощущением тяжести, горечью во рту, тошнотой и иррадиировать в правую лопатку или плечо.
При обострении хронического процесса болезненность определяется при пальпации в правом подреберье, иногда выявляется положительный симптом Мёрфи; возможны субфебрилитет и диспепсические расстройства. В период ремиссии лабораторные показатели нередко остаются нормальными, поэтому диагноз устанавливают по совокупности жалоб, данных физикального обследования и ультразвукового исследования. УЗИ может выявлять конкременты, деформацию или уменьшение желчного пузыря, утолщение его стенки и признаки нарушения эвакуации желчи, однако утолщение стенки само по себе не является специфичным признаком.
Мелена указывает прежде всего на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а гектическая лихорадка характерна для тяжёлого гнойно-воспалительного процесса или септического состояния. Слабость неспецифична и не позволяет локализовать заболевание. Поэтому наличие повторяющейся боли в правом подреберье имеет значительно большее диагностическое значение для хронического холецистита, особенно при связи симптомов с погрешностями в питании и подтверждении билиарной патологии по данным УЗИ.
| Состояние | Характер боли | Сопутствующие признаки | Ориентиры диагностики |
|---|---|---|---|
| Хронический холецистит | Рецидивирующая тупая или ноющая боль в правом подреберье, часто после жирной пищи | Горечь во рту, тошнота, нестойкие диспепсические явления; высокой лихорадки обычно нет | УЗИ: конкременты, деформация, хронические изменения стенки и моторики желчного пузыря |
| Жёлчная колика при желчнокаменной болезни | Интенсивная приступообразная боль в правом подреберье или эпигастрии продолжительностью от 30 минут до нескольких часов | Может быть тошнота и рвота, но отсутствуют выраженные признаки воспаления | УЗИ выявляет камни без достоверных признаков воспаления и перивезикальной жидкости |
| Острый холецистит | Постоянная, нарастающая боль, обычно сохраняющаяся более 6 часов | Лихорадка, рвота, выраженная локальная болезненность, положительный симптом Мёрфи | Лейкоцитоз, повышение С-реактивного белка; УЗИ показывает утолщение стенки и воспалительные изменения |
| Острый холангит | Боль в правом подреберье на фоне воспаления желчных протоков | Лихорадка с ознобом, желтуха, при тяжёлом течении — гипотензия и нарушение сознания | Холестатические изменения крови, расширение желчных протоков; состояние требует неотложной помощи |
| Пептическая язва или кровотечение из верхних отделов ЖКТ | Чаще боль в эпигастрии, связанная с приёмом пищи или голодом | Мелена, рвота кофейной гущей , признаки анемии и гемодинамической нестабильности | Фагогастродуоденоскопия подтверждает источник кровотечения или язвенный дефект |
| Острый панкреатит | Сильная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину, нередко опоясывающего характера | Многократная рвота, вздутие живота, выраженная слабость | Повышение липазы или амилазы, характерные данные УЗИ или компьютерной томографии |
Оценка боли должна включать её связь с пищей, продолжительность, иррадиацию и наличие признаков воспаления или холестаза. При желтухе, высокой температуре, длительной интенсивной боли, многократной рвоте или признаках желудочно-кишечного кровотечения требуется срочное обследование. При симптомном калькулёзном хроническом холецистите основным радикальным методом лечения обычно является плановая лапароскопическая холецистэктомия. Тактика при бескаменном варианте определяется причиной воспаления, выраженностью симптомов и результатами инструментальной диагностики.