2) гемоглобинопатия
3) нормохромная нормоцитарная анемия
4) мегалобластная макроцитарная анемия (+)
Дефицит фолатов приводит к нарушению синтеза пуриновых оснований и тимидилата, необходимых для репликации ДНК. Наиболее чувствительны к этому быстро пролиферирующие клетки костного мозга: созревание ядра эритроидных предшественников замедляется, тогда как синтез цитоплазматических компонентов продолжается. Возникают мегалобластическое кроветворение, неэффективный эритропоэз и появление в периферической крови крупных эритроцитов — макроовалоцитов.
Лабораторно характерны повышение среднего объёма эритроцита, макроцитоз, гиперсегментация нейтрофилов и снижение числа ретикулоцитов. Из-за внутрикостномозгового разрушения патологических клеток могут повышаться активность лактатдегидрогеназы и концентрация непрямого билирубина. Для подтверждения фолатного дефицита оценивают содержание фолатов в сыворотке или эритроцитах; концентрация гомоцистеина повышается, тогда как метилмалоновая кислота, в отличие от дефицита витамина B12, остаётся в пределах нормы.
| Состояние | Тип анемии и морфология | Характерные лабораторные признаки | Дифференциальный ориентир |
|---|---|---|---|
| Дефицит фолатов | Макроцитарная мегалобластная анемия, макроовалоциты | Повышение MCV, гиперсегментация нейтрофилов, снижение фолатов, повышение гомоцистеина | Метилмалоновая кислота не повышена; неврологические нарушения обычно отсутствуют |
| Дефицит витамина B12 | Макроцитарная мегалобластная анемия | Повышение MCV, гомоцистеина и метилмалоновой кислоты | Возможны фуникулярный миелоз, парестезии и другие неврологические симптомы |
| Алкогольное поражение или заболевание печени | Немегалобластный макроцитоз, чаще округлые макроциты | Изменение печёночных ферментов, возможна мишеневидность эритроцитов | Обычно отсутствуют гиперсегментация нейтрофилов и выраженные признаки неэффективного эритропоэза |
| Ретикулоцитоз после кровопотери или гемолиза | Макроцитоз за счёт крупных молодых эритроцитов | Значительное повышение ретикулоцитов | Сохранено нормобластическое кроветворение, присутствуют признаки кровопотери или гемолиза |
| Железодефицитная анемия | Микроцитарная гипохромная анемия | Снижение ферритина и насыщения трансферрина, повышение общей железосвязывающей способности | Размер эритроцитов уменьшен, мегалобластические изменения отсутствуют |
| Эритроцитарные энзимопатии и гемоглобинопатии | Чаще нормоцитарная или микроцитарная анемия с гемолизом | Ретикулоцитоз, повышение непрямого билирубина; специфические ферментные или молекулярные тесты | Наследственный дефект фермента либо структуры гемоглобина, а не нарушение синтеза ДНК |
Перед назначением фолиевой кислоты необходимо исключить сопутствующий дефицит витамина B12. Изолированное применение фолатов способно нормализовать показатели крови при B12-дефиците, но не предотвращает прогрессирование неврологических осложнений. Диагностический вывод должен основываться на сочетании морфологии периферической крови, эритроцитарных индексов и специфических биохимических маркеров. После устранения причины и восполнения фолатов обычно развивается ретикулоцитарный ответ с последующей нормализацией гемоглобина.