2) ампициллин-сульбактам
3) амоксициллин-клавулановая кислота (+)
4) пиперациллин-тазобактам
Для оценки чувствительности энтеробактерий к защищённым β-лактамам при неосложнённых инфекциях мочевыводящих путей используют амоксициллин/клавулановую кислоту. Амоксициллин подавляет синтез клеточной стенки бактерии, связываясь с пенициллин-связывающими белками, а клавулановая кислота необратимо ингибирует ряд сериновых β-лактамаз, прежде всего ферменты классов A (TEM, SHV и некоторые ESBL). Благодаря этому восстанавливается активность амоксициллина в отношении штаммов, продуцирующих чувствительные к ингибиторам β-лактамазы.
Именно амоксициллин/клавуланат имеет стандартизированные критерии интерпретации чувствительности, применимые к возбудителям неосложнённых инфекций мочевых путей, с учётом высокой концентрации препарата в моче. Результат определяют по минимальной подавляющей концентрации или диаметру зоны задержки роста с последующей оценкой по актуальным таблицам EUCAST или CLSI. Выбор этого препарата не означает, что чувствительность к нему автоматически равна чувствительности к ампициллин/сульбактаму или пиперациллин/тазобактаму: профиль активности ингибиторов и фармакокинетика комбинаций различаются.
Препарат не следует рассматривать как универсальный индикатор отсутствия всех механизмов β-лактамазной резистентности. Клавуланат не обеспечивает надёжного подавления AmpC-β-лактамаз, карбапенемаз и металло-β-лактамаз; кроме того, устойчивость может быть обусловлена изменением проницаемости наружной мембраны или модификацией мишеней. Поэтому лабораторная интерпретация должна учитывать вид возбудителя, фенотип резистентности, локализацию инфекции и действующие пограничные значения.
| Критерий | Амоксициллин/клавуланат | Ампициллин/сульбактам | Пиперациллин/тазобактам | Мециллинам |
|---|---|---|---|---|
| Роль при неосложнённой инфекции мочевых путей | Стандартизированный препарат для оценки чувствительности в данной клинической ситуации | Может оцениваться отдельно, но не заменяет амоксициллин/клавуланат | Обычно относится к препаратам для более тяжёлых или осложнённых инфекций | Представляет иной β-лактамный профиль и не является эквивалентом защищённых комбинаций |
| Ингибитор β-лактамазы | Клавулановая кислота | Сульбактам | Тазобактам | Ингибитор отсутствует |
| Основная мишень ингибитора | Часть сериновых β-лактамаз класса A | Преимущественно сериновые β-лактамазы; активность зависит от фермента | Сериновые β-лактамазы, включая ряд ферментов класса A | Ингибирование β-лактамаз не обеспечивается |
| Ограничения | Недостаточная активность при AmpC, карбапенемазах, металло-β-лактамазах и некоторых ESBL | Возможна устойчивость при продукции AmpC и других приобретённых механизмов | Активность снижается при AmpC, карбапенемазах и нарушении проницаемости | Чувствительность ограничивается продукцией β-лактамаз и механизмами устойчивости |
| Принцип интерпретации | Используют видоспецифические и клинические пограничные значения для мочевых инфекций | Интерпретируют по собственным критериям, без автоматического переноса результата | Требуются отдельные критерии и оценка клинической тяжести инфекции | Результат оценивают как для самостоятельного β-лактамного препарата |
| Практическое значение результата | Позволяет оценить пригодность комбинации для терапии чувствительного изолята при соответствующей клинической ситуации | Не даёт оснований непосредственно заключать о чувствительности к амоксициллин/клавуланату | Чувствительность может иметь значение преимущественно при осложнённых инфекциях | Не характеризует чувствительность к защищённым β-лактамам |
Таким образом, амоксициллин/клавулановая кислота является репрезентативным тестируемым препаратом для данной клинической категории инфекций. Наиболее информативен комплексный анализ антибиотикограммы с выявлением предполагаемого механизма резистентности. При подозрении на ESBL, AmpC или карбапенемазу необходима расширенная фенотипическая и, при показаниях, молекулярная диагностика.