2) увеличения продукции эритроцитов
3) увеличения объема циркулирующей плазмы крови на 25-50% (+)
4) гемолитической анемии беременных
Физиологическая анемия беременных представляет собой преимущественно гемодилюционное состояние. Под влиянием эстрогенов, активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и других адаптационных механизмов объём циркулирующей плазмы увеличивается примерно на 25–50%, тогда как масса эритроцитов возрастает в меньшей степени — обычно на 20–30%. В результате кровь становится более разбавленной , снижаются концентрация гемоглобина, гематокрит и количество эритроцитов в единице объёма, хотя общая масса эритроцитов не уменьшается.
Плазменная гиперволемия обеспечивает адекватное кровоснабжение матки и плаценты, увеличивает сердечный выброс и создаёт резерв для кровопотери во время родов. Продукция эритропоэтина и эритроцитов при беременности, напротив, обычно повышается, поэтому резкое снижение эритропоэтина не является причиной данного состояния. Гемолитическая анемия относится к патологическим осложнениям и сопровождается ретикулоцитозом, повышением непрямого билирубина и лактатдегидрогеназы, снижением гаптоглобина; такие признаки отсутствуют при физиологической гемодилюции.
| Состояние | Механизм | Типичные лабораторные признаки | Дифференциальные особенности |
|---|---|---|---|
| Физиологическая анемия беременности | Непропорционально большее увеличение объёма плазмы по сравнению с массой эритроцитов | Умеренное снижение гемоглобина и гематокрита; обычно нормоцитоз, ферритин без выраженного дефицита | Как правило, нет признаков гемолиза и выраженной тканевой гипоксии; специальное лечение не требуется |
| Железодефицитная анемия | Недостаток железа для синтеза гемоглобина | Снижение ферритина, микроцитоз, гипохромия, повышение ширины распределения эритроцитов | Требует коррекции препаратами железа и поиска причины дефицита; часто возникают слабость, утомляемость, одышка |
| Анемия вследствие дефицита фолатов или витамина B12 | Нарушение синтеза ДНК и созревания эритроидных клеток | Макроцитоз, гиперсегментация нейтрофилов, снижение концентрации соответствующего витамина | Возможны глоссит и неврологические проявления, особенно при дефиците витамина B12 |
| Гемолитическая анемия | Ускоренное разрушение эритроцитов | Ретикулоцитоз, повышение непрямого билирубина и ЛДГ, снижение гаптоглобина | Возможны желтуха, спленомегалия, изменения мазка крови; требуется срочное установление причины |
| Острая постгеморрагическая анемия | Потеря крови с уменьшением объёма циркулирующей крови | Вначале гемоглобин может изменяться незначительно, позднее развивается ретикулоцитоз | Характерны клинические признаки кровопотери и гиповолемии; необходима неотложная помощь |
| Анемия хронического воспаления | Нарушение использования железа и подавление эритропоэза воспалительными цитокинами | Снижение сывороточного железа, нормальный или повышенный ферритин, нормоцитоз либо умеренный микроцитоз | Имеются признаки основного воспалительного или инфекционного заболевания |
Физиологическую гемодилюцию оценивают в совокупности с клиническими данными, общим анализом крови и показателями обмена железа. В качестве ориентиров анемии при беременности часто используют гемоглобин менее 110 г/л в I и III триместрах и менее 105 г/л во II триместре, однако референсные значения зависят от применяемых рекомендаций. Выраженное снижение гемоглобина, микроцитоз, низкий ферритин или признаки гемолиза требуют исключения патологической анемии. Следовательно, увеличение объёма плазмы на 25–50% является основным механизмом физиологического снижения концентрации эритроцитов и гемоглобина.