2) после 36 часов жизни (+)
3) после 8-10 дней жизни
4) сразу после рождения
Физиологическая желтуха обычно становится заметной после первых 24 часов жизни, чаще на 2–3-и сутки; поэтому в тестовой формулировке правильным является срок после 36 часов. Желтушное окрашивание кожи и склер обусловлено преимущественно повышением концентрации неконъюгированного билирубина. Более раннее появление желтухи, особенно в течение первых суток, рассматривается как признак возможного патологического процесса и требует обследования.
Основу физиологической гипербилирубинемии составляют усиленный распад эритроцитов с высоким содержанием фетального гемоглобина, относительная незрелость печёночного захвата и конъюгации билирубина, а также повышенная энтерогепатическая циркуляция. Активность фермента UDP-глюкуронилтрансферазы, обеспечивающего превращение билирубина в водорастворимую конъюгированную форму, у новорождённых ещё недостаточна. При этом ребёнок обычно клинически стабилен, хорошо ест, а уровень билирубина повышается постепенно и не достигает порогов фототерапии.
Для подтверждения физиологического характера оценивают время появления желтухи, динамику общего и прямого билирубина, темп прироста, состояние ребёнка и наличие признаков гемолиза или холестаза. Желтуха у доношенного ребёнка обычно уменьшается к концу первой недели и исчезает не позднее 10–14 суток; у недоношенных она может сохраняться дольше. При сомнительных признаках уровень билирубина сопоставляют с возрастом в часах по номограммам риска, а не оценивают тяжесть состояния только по цвету кожи.
| Критерий | Физиологическая желтуха | Признаки, требующие исключения патологии |
|---|---|---|
| Время появления | После 24–36 часов жизни, чаще на 2–3-и сутки | В первые 24 часа жизни — вероятная гемолитическая, инфекционная или другая патологическая желтуха |
| Фракция билирубина | Преимущественно неконъюгированный билирубин | Повышение прямого билирубина указывает на холестаз, заболевания печени или желчных путей |
| Темп нарастания | Постепенное повышение без стремительного распространения желтухи | Быстрое нарастание, ориентировочно более 0,2 мг/дл в час, особенно при гемолизе |
| Общее состояние ребёнка | Состояние удовлетворительное, сосание и прибавка питания сохранены | Вялость, плохое сосание, лихорадка, гипотония, пронзительный крик или неврологические симптомы |
| Максимальная выраженность и длительность | Пик обычно приходится на 3–5-е сутки у доношенных; постепенное исчезновение в течение 1–2 недель | Сохранение выраженной желтухи после 14 дней у доношенного ребёнка или её усиление после периода улучшения |
| Дополнительные признаки | Нет анемии, гепатоспленомегалии, тёмной мочи и обесцвеченного стула | Анемия, увеличение печени или селезёнки, тёмная моча, ахоличный стул требуют обследования на гемолиз и холестаз |
| Тактика | Поддержание адекватного грудного вскармливания, наблюдение и контроль билирубина по показаниям | Фототерапия или иное лечение проводится при достижении возрастных и гестационных порогов; выявленная причина лечится целенаправленно |
Таким образом, срок после 36 часов отражает типичное начало физиологической гипербилирубинемии и помогает отличить её от ранней патологической желтухи. Ключевое значение имеют не только время появления, но и фракционный состав билирубина, скорость его роста и клиническое состояние новорождённого. Любая желтуха в первые сутки, быстрое нарастание билирубина или признаки холестаза требуют немедленной диагностической оценки.