2) аспергилез
3) пенициллиоз
4) криптококкоз
Гистоплазмоз вызывается диморфным грибом Histoplasma capsulatum. В окружающей среде он существует в виде мицелиальной формы, а после попадания в организм и при температуре около 37 °C превращается в мелкие дрожжеподобные клетки. Микроконидии обычно проникают в дыхательные пути, после чего возбудитель захватывается альвеолярными макрофагами и способен выживать и размножаться внутри них. Такой факультативный внутриклеточный паразитизм является классическим морфологическим признаком гистоплазмоза.
Внутриклеточная персистенция обеспечивает распространение H. capsulatum по системе мононуклеарных фагоцитов — в регионарные лимфатические узлы, печень, селезёнку и костный мозг. У иммунокомпетентных лиц инфекция нередко протекает как самоограничивающееся поражение лёгких, тогда как при ВИЧ-инфекции, после трансплантации или на фоне терапии глюкокортикостероидами возможен диссеминированный гистоплазмоз с лихорадкой, похуданием, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией и цитопениями.
Диагностически значимо выявление мелких внутриклеточных дрожжевых клеток в макрофагах при исследовании биоптатов или мазков, окрашенных по Грокотту или методом PAS; характерно узкое почкование. Дополнительное подтверждение получают культуральным исследованием, обнаружением антигена в моче или сыворотке и серологическими тестами. При тяжёлых и диссеминированных формах применяют липосомальный амфотерицин B с последующим переходом на итраконазол; при нетяжёлом течении обычно используют итраконазол.
| Признак | Гистоплазмоз | Аспергиллез | Талярмикоз (пенициллиоз) | Криптококкоз |
|---|---|---|---|---|
| Возбудитель | Histoplasma capsulatum, диморфный гриб | Aspergillus spp., плесневый гриб | Talaromyces marneffei, диморфный гриб | Cryptococcus neoformans или C. gattii, дрожжеподобный гриб |
| Морфологическая форма в тканях | Мелкие дрожжеподобные клетки с узким почкованием | Септированные гифы с ветвлением под острым углом | Дрожжеподобные клетки, нередко с характерной поперечной перегородкой | Крупные инкапсулированные дрожжевые клетки с узким почкованием |
| Локализация возбудителя | Типично внутри альвеолярных и тканевых макрофагов; поражается ретикулоэндотелиальная система | Преимущественно внеклеточные гифы с инвазией сосудов и некрозом тканей | Дрожжевые клетки могут находиться внутри макрофагов, особенно при иммунодефиците | Чаще внеклеточно; фагоцитоз возможен, но не является основным диагностическим признаком |
| Основной клинический синдром | Первичное поражение лёгких или диссеминация с поражением печени, селезёнки и костного мозга | Инвазивная пневмония, синусит, поражение сосудов; возможны микотические внутрисосудистые очаги | Диссеминированная инфекция с лихорадкой, поражением кожи, лёгких и лимфатических узлов | Менингит, пневмония, поражение кожи и других органов |
| Ключевой диагностический признак | Внутриклеточные дрожжевые клетки в макрофагах; антиген в моче или сыворотке | Гифы в мокроте или биоптате, галактоманнан, характерные очаги на КТ | Культура с образованием красного пигмента и выявление клеток с перегородкой | Криптококковый антиген, капсула при окраске тушью, дрожжи в ликворе |
| Принцип лечения тяжёлых форм | Липосомальный амфотерицин B, затем длительный курс итраконазола | Вориконазол или изавуконазол; при отдельных вариантах — эхинокандин в комбинации | Амфотерицин B с последующей терапией итраконазолом | Амфотерицин B в сочетании с флуцитозином, затем флуконазол |
| Наиболее важный фактор риска диссеминации | Выраженное нарушение клеточного иммунитета, особенно ВИЧ-инфекция | Нейтропения, трансплантация, длительная терапия глюкокортикостероидами | ВИЧ-инфекция и другие состояния с выраженным Т-клеточным иммунодефицитом | ВИЧ-инфекция, трансплантация, лечение глюкокортикостероидами |
Талярмикоз также может сопровождаться внутриклеточным расположением дрожжевых клеток, поэтому в современной микологии этот признак не следует трактовать изолированно. Однако наиболее классической и тестово значимой ассоциацией внутриклеточного паразитирования в макрофагах остаётся гистоплазмоз. Отличие от аспергиллеза основано прежде всего на выявлении дрожжевой, а не гифальной формы гриба. Окончательная диагностика требует сопоставления микроскопии, культуральных или антигенных тестов с клиническими проявлениями и иммунным статусом пациента.