2) снижение клубочковой фильтрации (+)
3) сниженный синтез белка
4) глюкозурия
Азотемия — это повышение концентрации азотистых продуктов обмена в крови, прежде всего мочевины и креатинина. Снижение скорости клубочковой фильтрации уменьшает объем плазмы, очищаемый почками за единицу времени, поэтому экскреция этих веществ становится недостаточной и они накапливаются в системном кровотоке. Креатинин используют как относительно стабильный маркер фильтрационной функции, а расчетная скорость клубочковой фильтрации служит основным количественным показателем ее снижения.
Азотемия может быть преренальной, ренальной или постренальной. При преренальном варианте фильтрация уменьшается вследствие гипоперфузии почек, при ренальном — из-за повреждения клубочков, канальцев или интерстиция, при постренальном — вследствие обструкции мочевых путей и повышения давления в чашечно-лоханочной системе. Задержка натрия преимущественно способствует гиперволемии и отекам, глюкозурия отражает превышение почечного порога для глюкозы или нарушение канальцевой реабсорбции, а сниженный синтез белка сам по себе не является причиной накопления мочевины и креатинина.
| Вариант азотемии | Основной механизм | Характерные лабораторно-клинические признаки |
|---|---|---|
| Преренальная | Снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации | Гиповолемия, артериальная гипотензия, концентрированная моча, усиленная реабсорбция мочевины |
| Ренальная, клубочковая | Поражение фильтрационного барьера и уменьшение числа функционирующих нефронов | Снижение расчетной СКФ, протеинурия, гематурия, цилиндрурия |
| Ренальная, канальцевая | Повреждение эпителия канальцев и нарушение внутрипочечной гемодинамики | Снижение концентрационной функции, патологический мочевой осадок, слабая зависимость диуреза от водной нагрузки |
| Постренальная | Обструкция оттока мочи с повышением внутрипочечного давления | Олигурия или анурия, расширение чашечно-лоханочной системы, выявляемое при визуализации |
| Основные маркеры | Накопление веществ, выводимых преимущественно почками | Повышение креатинина и мочевины, снижение расчетной СКФ |
| Отличие от уремии | Азотемия является лабораторным синдромом; уремия — клиническим синдромом интоксикации | При уремии возможны тошнота, энцефалопатия, перикардит, зуд, нарушения гемостаза |
Оценивать азотемию следует в динамике, сопоставляя концентрацию креатинина с диурезом, уровнем мочевины, электролитами и расчетной СКФ. Быстрое увеличение креатинина может свидетельствовать об остром повреждении почек, тогда как устойчивое снижение СКФ более трех месяцев характерно для хронической болезни почек. Выявление причины требует оценки гемодинамики, анализа мочи и исключения обструкции мочевых путей. Коррекция направлена не только на снижение азотистых метаболитов, но прежде всего на устранение причины нарушения фильтрации.