2) В1
3) С
4) D
Дефицит витамина В12 нарушает синтез ДНК в быстро делящихся клетках костного мозга. Кобаламин необходим для превращения метилтетрагидрофолата в активную форму фолата; при его недостатке возникает функциональный дефицит фолатов и блокируется образование тимидилата. В результате созревание ядра эритроидных клеток отстаёт от созревания цитоплазмы, формируется мегалобластический тип кроветворения и развивается неэффективный эритропоэз.
Для В12-дефицитной анемии характерны макроцитоз с увеличением среднего объёма эритроцита, макроовалоциты, гиперсегментация нейтрофилов, снижение числа ретикулоцитов и возможная панцитопения. Вследствие внутрикостномозгового разрушения аномальных клеток повышаются активность лактатдегидрогеназы и концентрация непрямого билирубина. Дополнительным диагностическим признаком служит повышение метилмалоновой кислоты; неврологические нарушения, включая парестезии, атаксию и снижение глубокой чувствительности, отличают дефицит В12 от дефицита фолатов.
| Критерий | Дефицит витамина В12 | Дифференциальное значение |
|---|---|---|
| Тип кроветворения | Мегалобластический | Обусловлен нарушением синтеза ДНК |
| Эритроцитарные индексы | Повышение MCV, обычно более 100 фл | Указывает на макроцитарную анемию |
| Мазок периферической крови | Макроовалоциты, гиперсегментированные нейтрофилы | Типичные морфологические признаки мегалобластоза |
| Метилмалоновая кислота | Повышена | При дефиците фолатов обычно остаётся нормальной |
| Гомоцистеин | Повышен | Повышается также при дефиците фолатов |
| Неврологические симптомы | Возможны фуникулярный миелоз, парестезии, атаксия | Не характерны для изолированного дефицита фолиевой кислоты |
| Биохимические признаки гемолиза | Высокая ЛДГ, непрямая гипербилирубинемия | Отражают неэффективный эритропоэз и внутрикостномозговой гемолиз |
Недостаточность кобаламина чаще связана с аутоиммунным гастритом и дефицитом внутреннего фактора Касла, резекцией желудка или подвздошной кишки, заболеваниями терминального отдела подвздошной кишки и длительным строгим веганским питанием. Диагноз подтверждают снижением сывороточного витамина В12 с учётом концентраций метилмалоновой кислоты и гомоцистеина. Лечение проводят препаратами кобаламина, одновременно уточняя и устраняя причину дефицита. Назначение одной фолиевой кислоты может скорректировать анемию, но не предотвращает прогрессирование неврологических осложнений В12-дефицита.