2) аутоиммунная деструкция инсулярного аппарата, приводящая к нарушению секреции инсулина
3) нарушение взаимодействия инсулина с клетками инсулинзависимых тканей (+)
4) ожирение, приводящее к нарушению секреции инсулина
Ключевым патогенетическим механизмом сахарного диабета 2 типа является инсулинорезистентность — снижение биологического ответа клеток на нормальную или повышенную концентрацию инсулина. Нарушается передача сигнала от инсулинового рецептора и пострецепторных белков, вследствие чего уменьшается транслокация переносчика GLUT4 к мембране мышечных и жировых клеток и ухудшается утилизация глюкозы. Одновременно инсулин недостаточно подавляет глюконеогенез и гликогенолиз в печени, что поддерживает гипергликемию натощак.
На ранних этапах β-клетки поджелудочной железы компенсаторно увеличивают секрецию инсулина, поэтому возможна гиперинсулинемия при еще нормальном уровне глюкозы. По мере прогрессирования заболевания функциональный резерв β-клеток снижается, формируется относительная, а затем более выраженная недостаточность инсулина. Ожирение, особенно висцеральное, является важным фактором риска и усиливает инсулинорезистентность через избыток свободных жирных кислот и провоспалительных медиаторов, но не является обязательным условием и не сводится к первичному нарушению секреции инсулина.
Аутоиммунная деструкция β-клеток характерна преимущественно для сахарного диабета 1 типа, а сосудистая патология относится главным образом к осложнениям диабета и не представляет его исходную причину. Для подтверждения гипергликемии используют глюкозу плазмы натощак, пероральный глюкозотолерантный тест, случайную гликемию при наличии типичных симптомов и HbA1c с учетом требований к качеству лабораторного метода.
| Критерий | Сахарный диабет 1 типа | Сахарный диабет 2 типа | LADA-диабет |
|---|---|---|---|
| Ведущий механизм | Аутоиммунная деструкция β-клеток и абсолютная недостаточность инсулина | Инсулинорезистентность с последующим снижением секреции инсулина | Медленно прогрессирующее аутоиммунное поражение β-клеток у взрослых |
| Типичное начало | Чаще острое, возможен дебют с кетоацидозом | Постепенное, нередко выявляется при скрининге или случайном обследовании | Постепенное, первоначально возможен ответ на немедикаментозную терапию |
| Связь с массой тела | Чаще нормальная или сниженная масса тела | Часто избыточная масса тела или ожирение, но заболевание возможно и при нормальном ИМТ | Обычно нормальная масса тела или умеренный избыток |
| С-пептид | Снижен или не определяется | Сохранен на ранних стадиях, позднее снижается | Постепенно снижается |
| Аутоантитела | Часто выявляются антитела к GAD, IA-2, ZnT8 или инсулину | Обычно отсутствуют | Чаще выявляются антитела к GAD |
| Кетоз и кетоацидоз | Имеют высокий риск при дефиците инсулина | Не характерны на начальных этапах, но возможны при тяжелой декомпенсации | Риск возрастает по мере утраты β-клеточной функции |
| Принцип сахароснижающей терапии | Обязательная заместительная инсулинотерапия | Изменение образа жизни, препараты с учетом патогенеза и сердечно-почечного риска, при необходимости инсулин | Рано или поздно требуется инсулин; препараты выбирают с учетом аутоиммунного характера заболевания |
Таким образом, отмеченный вариант отражает центральное звено патогенеза диабета 2 типа — нарушение действия инсулина на периферические ткани и печень. Диагноз устанавливают по стойкой гипергликемии, а тип диабета уточняют с помощью клинических данных, определения С-пептида и аутоантител. Раннее выявление инсулинорезистентности позволяет снизить риск микро- и макрососудистых осложнений за счет коррекции массы тела, физической активности и рационального выбора сахароснижающей терапии.