2) микросфероцитарной
3) хронических болезней
4) В12 дефицитной (+)
Панцитопения при дефиците витамина B12 обусловлена нарушением синтеза ДНК и созревания клеток-предшественников костного мозга. Возникает мегалобластный тип кроветворения с ядерно-цитоплазматической асинхронией и неэффективным эритропоэзом, гранулоцитопоэзом и тромбоцитопоэзом. Часть дефектных клеток разрушается еще в костном мозге, поэтому выраженная анемия может сочетаться с лейкопенией и тромбоцитопенией, а число ретикулоцитов остается несоответственно низким.
Типичные лабораторные признаки включают макроцитоз, макроовалоциты, гиперсегментацию ядер нейтрофилов, выраженную анизопойкилоцитоз и снижение ретикулоцитарного ответа. Из-за внутрикостномозгового гемолиза повышаются активность лактатдегидрогеназы и непрямой билирубин, а концентрация гаптоглобина может снижаться. Для подтверждения дефицита определяют содержание витамина B12; при сомнительных результатах диагностически значимы повышение метилмалоновой кислоты и гомоцистеина. В отличие от фолатного дефицита, для B12-дефицитной анемии характерны неврологические проявления, включая парестезии, нарушение глубокой чувствительности и атаксию.
Другие перечисленные варианты обычно вызывают преимущественно изолированную анемию и не сопровождаются панцитопенией как закономерным проявлением. Железодефицитная анемия имеет микроцитарно-гипохромный характер, анемия хронических болезней — нормоцитарный или умеренно микроцитарный, а микросфероцитоз сопровождается признаками периферического гемолиза и ретикулоцитозом. Поэтому сочетание макроцитарной анемии с лейкопенией и тромбоцитопенией наиболее типично для тяжелого мегалобластного кроветворения при дефиците витамина B12.
| Диагностический признак | Дефицит витамина B12 | Железодефицитная анемия | Анемия хронических болезней | Микросфероцитарная анемия |
|---|---|---|---|---|
| Характер анемии | Макроцитарная, мегалобластная | Микроцитарная, гипохромная | Нормоцитарная или умеренно микроцитарная | Обычно нормоцитарная гемолитическая |
| Лейкоциты и тромбоциты | При тяжелом течении снижены, возможна панцитопения | Обычно сохранены; возможен реактивный тромбоцитоз | Обычно сохранены, изменения зависят от основного заболевания | Как правило, сохранены; цитопении возможны при гиперспленизме |
| Мазок периферической крови | Макроовалоциты, гиперсегментированные нейтрофилы, анизопойкилоцитоз | Микроциты, гипохромия, карандашные эритроциты | Нормоциты или умеренные микроциты, признаки воспалительного процесса | Сфероциты, отсутствие центрального просветления |
| Ретикулоцитарный ответ | Снижен или неадекватен степени анемии | Снижен; увеличивается после начала эффективной терапии | Обычно снижен или нормальный | Повышен вследствие периферического гемолиза |
| Признаки гемолиза | Повышены ЛДГ и непрямой билирубин из-за внутрикостномозгового разрушения | Не характерны | Не характерны, если нет дополнительного гемолиза | Повышены непрямой билирубин и ЛДГ, снижены гаптоглобин |
| Основные показатели обмена | Снижен B12, повышены метилмалоновая кислота и гомоцистеин | Снижены ферритин и сывороточное железо, повышена общая железосвязывающая способность | Снижены сывороточное железо и трансферрин, ферритин нормальный или повышен | Дефицита B12 и железа обычно нет |
| Ключевой клинический ориентир | Глоссит, неврологический синдром, возможна панцитопения | Сидеропенический синдром: извращение вкуса, ломкость ногтей, сухость кожи | Признаки хронического воспаления, инфекции, опухолевого или аутоиммунного заболевания | Желтуха, спленомегалия, семейный анамнез, положительный тест на осмотическую резистентность или эозин-5-малеимид |
Лечение включает заместительное введение цианокобаламина или гидроксокобаламина и устранение причины дефицита, например аутоиммунного гастрита или нарушения всасывания. Фолиевую кислоту не следует назначать изолированно до исключения дефицита B12, поскольку гематологические изменения могут уменьшиться при сохранении или прогрессировании неврологических нарушений. После начала терапии оценивают ретикулоцитарный криз и последующую нормализацию показателей крови. При выраженной панцитопении требуется контроль инфекционных и геморрагических осложнений.