2) отсутствие движения глазного яблока в сторону парализованной мышцы
3) вынужденное положение головы при паралитическом косоглазии (+)
4) подёргивание глазных яблок в виде небольших вращательных движений
Глазной тортиколлис — это компенсаторное вынужденное положение головы, возникающее при нарушении содружественных движений глаз, в частности при паралитическом косоглазии. Пациент поворачивает или наклоняет голову, а также изменяет положение подбородка так, чтобы направить взгляд в область, где угол девиации минимален и возможно сохранение бинокулярного зрения без выраженной диплопии. Поэтому отмеченный вариант отражает не самостоятельное поражение шеи, а адаптивную реакцию на недостаточность одной или нескольких глазодвигательных мышц.
Механизм связан с тем, что при парезе мышцы глазное яблоко не может полноценно перемещаться в направлении её действия, а отклонение усиливается в определённых диагностических позициях взгляда. Изменяя положение головы, пациент уменьшает необходимость активации паретичной мышцы и компенсирует дисбаланс между действующими мышцами. Направление тортиколлиса помогает предположить локализацию поражения, однако окончательное заключение требует исследования движений глаз, девиации в различных позициях взгляда и характера диплопии.
Ограничение движения глаза является признаком пареза или механической блокады, но само по себе не называется глазным тортиколлисом. Нистагм представляет собой непроизвольные ритмические движения глаз; при нём также может формироваться компенсаторный поворот головы для поиска нулевой зоны , но это другой механизм. При паралитическом косоглазии вынужденное положение головы особенно часто наблюдается у детей и при длительном течении может приводить к асимметрии лица, укорочению мышц шеи и нарушению формирования бинокулярного зрения.
| Клиническая ситуация | Типичное положение головы | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Паралитическое косоглазие в целом | Поворот, наклон головы или изменение положения подбородка в компенсаторную сторону | Уменьшает угол отклонения глаз и выраженность диплопии; является признаком глазного тортиколлиса |
| Парез латеральной прямой мышцы или VI пары черепных нервов | Поворот лица в сторону поражённого глаза | Позволяет пациенту избегать взгляда в сторону действия паретичной мышцы, где усиливаются эзотропия и горизонтальная диплопия |
| Парез верхней косой мышцы или IV пары черепных нервов | Наклон головы обычно в сторону, противоположную поражению, часто с опусканием подбородка | Уменьшает вертикальную и torsional-девиацию; учитывается при проведении пробы Бильшовского |
| Поражение III пары черепных нервов | Комбинация поворота и наклона индивидуальна и зависит от поражённых ветвей и мышц | Положение головы направлено на уменьшение отклонения глаза кнаружи и книзу и связанной с ним диплопии |
| Нистагм с нулевой зоной | Поворот головы в положение, при котором амплитуда нистагма минимальна | Может имитировать глазной тортиколлис, но ведущим симптомом являются непроизвольные колебательные движения глаз |
| Рестриктивное косоглазие | Вынужденная поза может быть сходной с таковой при парезе | Дифференцируется по механическому ограничению движений, положительной пробе forced duction и данным визуализации орбиты |
| Ортопедическая кривошея | Стойкий наклон или поворот головы без закономерной связи с направлением взгляда | Офтальмологическая моторика и положение глаз не объясняют позу; требуется оценка опорно-двигательного аппарата |
При обследовании оценивают положение головы в покое, движения глаз в девяти диагностических позициях, прикрывающие пробы и девиацию в первичной позиции. Для уточнения причины применяют призмовые измерения, тесты Хесса—Ланкастера, а при подозрении на рестрикцию — пробу пассивного движения и методы визуализации. Лечение направляют на устранение причины пареза, коррекцию диплопии призмами или хирургическое восстановление мышечного баланса при стабильном косоглазии. У детей особенно важны ранняя диагностика, профилактика амблиопии и предупреждение вторичных изменений положения головы и шеи.