2) креатинина
3) аммиака (+)
4) креатина
При ацидозе почки усиливают выведение кислот, прежде всего в составе аммония (NH4+). Поэтому указание на увеличение экскреции аммиака является правильным: термин аммиак мочи в клинико-лабораторной практике обычно обозначает суммарное содержание NH3 и NH4+, причем при физиологическом pH мочи преобладает ионизированная форма — аммоний. Аммониевая экскреция составляет важнейшую часть чистой почечной экскреции кислот и возрастает при метаболическом ацидозе, а также при длительной почечной компенсации респираторного ацидоза.
Основной механизм связан с усилением аммониогенеза в клетках проксимальных канальцев. При метаболизме глутамина образуются ионы NH4+ и новый бикарбонат: аммоний направляется в просвет нефрона, а HCO3− поступает в кровь и способствует восстановлению щелочного резерва. В собирательных трубочках NH3 соединяется с секретируемым H+, превращается в NH4+ и удерживается в моче — этот процесс называют диффузионным захватом аммиака.
Экскреция мочевины, креатинина и креатина не является специфической адаптивной реакцией на снижение pH крови. Их содержание в моче определяется главным образом белковым обменом, мышечным метаболизмом, скоростью клубочковой фильтрации и канальцевым транспортом. Напротив, увеличение выделения NH4+ непосредственно отражает активацию почечного механизма удаления нелетучих кислот.
| Показатель | Изменение при ацидозе | Физиологическое и диагностическое значение |
|---|---|---|
| Аммоний мочи, NH4+ | Увеличивается при сохранной функции почек | Основной адаптивный путь экскреции нелетучих кислот и образования нового бикарбоната |
| Аммиак, NH3 | Усиливаются образование и секреция | В кислой моче связывает H+ с образованием NH4+, обеспечивая захват кислоты |
| Титруемые кислоты | Увеличиваются | Представлены преимущественно фосфатным буфером; их прирост ограничен количеством фильтруемых буферных оснований |
| Бикарбонат мочи | Снижается до минимальных значений | Почки максимально реабсорбируют HCO3−, предотвращая дальнейшую потерю оснований |
| pH мочи | Обычно снижается | Отражает секрецию H+, но не позволяет самостоятельно оценить общую экскрецию аммония |
| Мочевой анионный интервал | Становится отрицательным при адекватной экскреции NH4+ | Косвенно подтверждает сохранный почечный ответ при гиперхлоремическом метаболическом ацидозе |
| Почечный канальцевый ацидоз или выраженная почечная недостаточность | Экскреция NH4+ недостаточно повышена | Неадекватный аммониогенез или нарушение секреции кислот указывает на почечный генез ацидоза |
Выраженность аммониевой экскреции зависит не только от кислотной нагрузки, но и от функции нефронов, концентрации калия и активности альдостерона. Гиперкалиемия подавляет почечный аммониогенез, поэтому при канальцевом ацидозе IV типа выведение NH4+ снижено вопреки системному ацидозу. При внепочечной потере бикарбоната, например при диарее, сохранные почки, напротив, резко увеличивают экскрецию аммония. Следовательно, оценка NH4+ и мочевого анионного интервала помогает различать почечные и внепочечные причины метаболического ацидоза.