2) АЧТВ
3) фибриногена
4) D-димера
Варфарин подавляет витамин-К-зависимый синтез факторов свертывания II, VII, IX и X, а также протеинов C и S. Его антикоагулянтный эффект оценивают по протромбиновому времени, стандартизированному в виде международного нормализованного отношения — МНО. Регулярное определение МНО необходимо из-за узкого терапевтического диапазона варфарина и значительной вариабельности его действия, связанной с питанием, функцией печени, генетическими особенностями и лекарственными взаимодействиями.
При профилактике повторной кардиоэмболии, обусловленной фибрилляцией предсердий, целевой диапазон МНО обычно составляет 2,0–3,0. Значение ниже целевого диапазона указывает на недостаточную антикоагуляцию и сохранение риска внутрисердечного тромбообразования, тогда как чрезмерное повышение МНО сопровождается возрастанием вероятности кровотечений, включая внутричерепные. Доза препарата корректируется именно по результату МНО; при начале лечения, изменении сопутствующей терапии, рациона или клинического состояния контроль проводят чаще.
АЧТВ преимущественно используется для оценки действия нефракционированного гепарина и не отражает терапевтический эффект антагонистов витамина K с необходимой точностью. Концентрация фибриногена характеризует отдельное звено гемостаза, а D-димер — образование и распад фибрина, поэтому эти показатели могут применяться по другим диагностическим показаниям, но не служат стандартом подбора дозы варфарина.
| Лабораторный показатель | Основное клиническое применение | Значение при терапии варфарином |
|---|---|---|
| МНО | Стандартизированная оценка внешнего и общего пути коагуляции | Основной показатель эффективности и безопасности лечения |
| Протромбиновое время | Оценка факторов II, V, VII и X и фибриногена | Исходный тест, на основании которого рассчитывают МНО |
| АЧТВ | Оценка внутреннего и общего пути свертывания; мониторинг нефракционированного гепарина | Не применяется для стандартного титрования дозы варфарина |
| Фибриноген | Диагностика гипо- и гиперфибриногенемии, ДВС-синдрома, тяжелого воспаления | Не отражает степень антикоагуляции варфарином |
| D-димер | Исключение венозной тромбоэмболии при низкой или промежуточной клинической вероятности | Не используется для контроля дозы антикоагулянта |
| МНО менее 2,0 | Недостаточное подавление витамин-К-зависимых факторов | Повышенный риск тромбоэмболических осложнений |
| МНО более 3,0 | Избыточная антикоагуляция для большинства пациентов с фибрилляцией предсердий | Возрастание риска клинически значимого кровотечения |
Частота лабораторного наблюдения определяется стабильностью показателя и индивидуальным риском осложнений. После подбора устойчивой дозы интервалы между исследованиями могут быть увеличены, однако контроль остается обязательным на протяжении всей терапии. Внеплановое определение МНО требуется при кровотечении, остром заболевании, существенном изменении питания, пропуске доз или назначении препаратов, взаимодействующих с варфарином. Целевой диапазон может отличаться у пациентов с механическими клапанами сердца, поэтому его устанавливают с учетом конкретного кардиологического показания.