2) глюкозооксидазы и креатинфосфокиназы
3) глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы и пируваткиназы (+)
4) лактатдегидрогеназы и щелочной фосфатазы
Наиболее частыми наследственными ферментопатиями эритроцитов являются дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД) и дефицит пируваткиназы. Г6ФД участвует в пентозофосфатном пути и обеспечивает образование НАДФН, необходимого для поддержания глутатиона в восстановленной форме. При снижении активности фермента эритроцит теряет способность обезвреживать активные формы кислорода, поэтому лекарственные препараты, инфекция или употребление окисляющих продуктов могут вызвать острый внутрисосудистый и внутриселезёночный гемолиз.
Пируваткиназа катализирует заключительный этап анаэробного гликолиза, обеспечивая образование АТФ. Дефицит АТФ нарушает работу мембранных насосов, приводит к обезвоживанию и снижению деформируемости эритроцитов; такие клетки преждевременно удаляются макрофагами селезёнки. Для обеих ферментопатий характерна негемолитическая по иммунному механизму анемия с ретикулоцитозом, повышением непрямого билирубина и лактатдегидрогеназы, снижением концентрации гаптоглобина.
| Признак | Дефицит Г6ФД | Дефицит пируваткиназы |
|---|---|---|
| Метаболический дефект | Нарушение пентозофосфатного пути и образования НАДФН | Нарушение анаэробного гликолиза и синтеза АТФ |
| Тип наследования | Чаще Х-сцепленный; клинические проявления выраженнее у мужчин | Аутосомно-рецессивный, обычно связан с вариантами гена PKLR |
| Провоцирующие факторы | Инфекции, окисляющие лекарственные средства, нафталин, некоторые бобовые продукты | Специфический триггер обычно отсутствует; гемолиз имеет хроническое течение |
| Морфологические признаки | Тельца Гейнца и укушенные эритроциты после острого окислительного повреждения | Неспецифические признаки гемолитической анемии; возможны эхиноциты |
| Типичное клиническое течение | Эпизодический острый гемолиз, иногда неонатальная желтуха | Хроническая гемолитическая анемия, желтуха, спленомегалия, риск желчных камней |
| Подтверждение диагноза | Определение активности Г6ФД; анализ повторяют после купирования криза и исключают влияние трансфузии и ретикулоцитоза | Определение активности пируваткиназы с подтверждением молекулярно-генетическим исследованием при необходимости |
| Основной принцип лечения | Исключение окисляющих факторов, лечение инфекции, трансфузия по показаниям | Поддерживающая терапия, фолиевая кислота, трансфузии; у отдельных пациентов применяются спленэктомия или активаторы пируваткиназы |
Изолированный дефицит метгемоглобинредуктазы чаще проявляется врождённой метгемоглобинемией, а не типичной наследственной гемолитической анемией. Лактатдегидрогеназа и щелочная фосфатаза не относятся к ведущим ферментам, дефицит которых формирует распространённые ферментопатии эритроцитов. При подозрении на ферментный дефект важно исключить аутоиммунный гемолиз с помощью прямой пробы Кумбса и учитывать, что переливание эритроцитов может исказить результаты ферментного тестирования. Поэтому сочетание клинических признаков гемолиза с исследованием ферментативной активности и, при необходимости, генетическим анализом является основой подтверждения диагноза.