2) хроническая кровопотеря
3) заболевание почек с выраженным нефротическим синдромом
4) повышение продукции эритропоэтина
Кобаламин всасывается в терминальном отделе подвздошной кишки только после связывания с внутренним фактором Кастла — гликопротеином, который секретируют париетальные клетки желудка. Поэтому отсутствие внутреннего фактора, например при аутоиммунном поражении этих клеток, приводит к нарушению абсорбции витамина B12 и развитию его дефицита. Классическое проявление такого состояния — пернициозная (мегалобластная) анемия.
Недостаток кобаламина нарушает синтез ДНК в кроветворных клетках, вызывая макроцитоз, мегалобластоз костного мозга, гиперсегментацию нейтрофилов и неэффективный эритропоэз. Характерны также неврологические проявления: парестезии, снижение вибрационной и глубокой чувствительности, атаксия, обусловленные поражением миелиновых оболочек. Лабораторно выявляют снижение концентрации витамина B12, повышение метилмалоновой кислоты и гомоцистеина; при аутоиммунной форме диагностически значимы антитела к внутреннему фактору, а также возможны атрофический гастрит и гипергастринемия.
| Состояние | Основной механизм | Типичные диагностические признаки |
|---|---|---|
| Недостаток внутреннего фактора Кастла | Нарушение образования комплекса кобаламин — внутренний фактор и его всасывания в подвздошной кишке | Макроцитарная мегалобластная анемия, снижение B12, повышение метилмалоновой кислоты и гомоцистеина, антитела к внутреннему фактору |
| Поражение или резекция терминального отдела подвздошной кишки | Невозможность абсорбировать уже сформированный комплекс витамина B12 с внутренним фактором | Дефицит B12 при болезни Крона, синдроме мальабсорбции или после операции; возможны диарея и потеря массы тела |
| Недостаточность фолатов | Нарушение синтеза ДНК без первичного дефицита кобаламина | Мегалобластная анемия и высокий гомоцистеин, но нормальный уровень метилмалоновой кислоты; неврологические нарушения обычно отсутствуют |
| Хроническая кровопотеря | Постепенная потеря железа с формированием железодефицита | Микроцитоз, гипохромия, снижение ферритина и насыщения трансферрина, а не типичная B12-дефицитная картина |
| Нефротический синдром | Потеря белков с мочой и гипоальбуминемия; сам по себе синдром не блокирует специфическое всасывание кобаламина | Протеинурия, отёки, гипоальбуминемия; анемия чаще связана с хроническим заболеванием почек и дефицитом эритропоэтина |
| Повышенная продукция эритропоэтина | Стимуляция пролиферации эритроидных клеток в костном мозге | Не является причиной дефицита B12; может повышать эритропоэз при гипоксии, кровопотере или лечении эритропоэтином |
При подтверждённой недостаточности внутреннего фактора пероральное поступление кобаламина обычно не обеспечивает надёжного всасывания физиологических доз, поэтому применяют парентеральные или высокодозовые пероральные схемы заместительной терапии. До начала лечения важно исключить сочетанный дефицит фолатов и оценить неврологический статус. Изолированное назначение фолиевой кислоты может улучшить показатели крови, но не предотвращает прогрессирование неврологических осложнений дефицита B12. Контроль эффективности включает динамику ретикулоцитов, гемоглобина, среднего объёма эритроцитов и клинических симптомов.