2) алкоголизм
3) инвазия широким лентецом (+)
4) интоксикация свинцом
Инвазия широким лентецом (Diphyllobothrium latum) является классической причиной приобретённой В12-дефицитной анемии. Паразит обитает в тонком кишечнике и интенсивно потребляет кобаламин, конкурируя с организмом хозяина; при длительной инвазии это приводит к истощению запасов витамина. Нарушается синтез ДНК в клетках костного мозга, вследствие чего развивается мегалобластное кроветворение с макроовалоцитозом эритроцитов и гиперсегментацией нейтрофилов.
Для В12-дефицита характерны снижение концентрации кобаламина, повышение метилмалоновой кислоты и гомоцистеина, макроцитарная анемия, нередко лейкопения и тромбоцитопения. Возможны атрофический глоссит, слабость, парестезии и нарушения глубокой чувствительности, поскольку дефицит витамина поражает не только кроветворение, но и миелиновый обмен. Подтверждением паразитарной причины служит выявление яиц или фрагментов широкого лентеца в кале; лечение включает противопаразитарную терапию, обычно празиквантелом, и восполнение витамина B12.
| Состояние | Тип анемии и MCV | Ключевые лабораторные признаки | Отличительный механизм или признак |
|---|---|---|---|
| Инвазия широким лентецом | Мегалобластная, макроцитарная | Снижение B12, повышение метилмалоновой кислоты и гомоцистеина | Конкурентное потребление кобаламина паразитом; в кале выявляются яйца гельминта |
| Пернициозная анемия | Мегалобластная, макроцитарная | Низкий B12, антитела к внутреннему фактору или париетальным клеткам | Нарушение всасывания кобаламина вследствие аутоиммунного атрофического гастрита |
| Дефицит фолатов | Мегалобластная, макроцитарная | Повышение гомоцистеина при нормальной метилмалоновой кислоте | Неврологические осложнения обычно отсутствуют; возможны недостаточное питание и мальабсорбция |
| Хронический алкоголизм | Чаще немегалобластная макроцитарная | Увеличение MCV без типичного дефицита B12; возможна гиперферментемия | Токсическое влияние алкоголя на эритропоэз; также возможен сопутствующий дефицит фолатов |
| Интоксикация свинцом | Чаще микроцитарная или нормоцитарная | Базофильная пунктация эритроцитов, повышение протопорфирина, нарушение синтеза гема | Ингибирование δ-аминолевулинатдегидратазы и феррохелатазы; не является причиной В12-дефицита |
| Интоксикация медью | Не типична для мегалобластной анемии | Возможны гемолиз, повышение трансаминаз и признаки поражения печени | Токсическое повреждение эритроцитов и органов, а не конкурентное нарушение обмена кобаламина |
При выявлении макроцитоза необходимо определить уровень витамина B12 и фолатов, оценить метилмалоновую кислоту и гомоцистеин. У пациента с В12-дефицитом важно уточнить сведения о употреблении сырой или недостаточно термически обработанной рыбы, поездках в эндемичные районы и паразитологических исследованиях кала. Заместительную терапию кобаламином не следует откладывать при наличии неврологических проявлений. После эрадикации паразита контролируют показатели общего анализа крови и восстановление обменных маркеров дефицита.