2) печеночной
3) подпеченочной
4) механической
Преобладание неконъюгированной фракции билирубина (39,2 мкмоль/л из 47,3 мкмоль/л) характерно для надпечёночной, или гемолитической, желтухи. При усиленном распаде эритроцитов образуется избыточное количество билирубина, и печень не успевает полностью захватывать и конъюгировать его с глюкуроновой кислотой. В результате в крови накапливается водонерастворимый непрямой билирубин, связанный с альбумином; уровень прямого билирубина при этом остаётся небольшим.
Для надпечёночной желтухи типичны признаки гемолиза: повышение активности лактатдегидрогеназы, ретикулоцитоз, снижение концентрации гаптоглобина, иногда анемия и спленомегалия. Поскольку непрямой билирубин не фильтруется через почечный клубочек, билирубинурия отсутствует, однако вследствие увеличенного поступления билирубина в кишечник возрастает содержание уробилиногена в моче. В отличие от печёночной и механической желтухи, выраженное повышение активности аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы не является ведущим признаком.
| Вид желтухи | Преимущественная фракция билирубина | Основной механизм | Характерные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Надпечёночная (гемолитическая) | Непрямая | Избыточный гемолиз, превышение способности печени к конъюгации | Ретикулоцитоз, повышение ЛДГ, снижение гаптоглобина, билирубинурия отсутствует |
| Печёночная, гепатоцеллюлярная | Смешанная | Повреждение гепатоцитов и нарушение захвата, конъюгации и экскреции билирубина | Значительное повышение АЛТ и АСТ, возможны коагулопатия и гипоальбуминемия |
| Подпечёночная, холестатическая | Прямая | Нарушение оттока желчи внутри- или внепечёночными путями | Билирубинурия, ахоличный кал, тёмная моча, повышение ЩФ и ГГТ |
| Синдром Жильбера | Непрямая | Умеренное снижение активности фермента UGT1A1 | Доброкачественная интермиттирующая гипербилирубинемия без гемолиза и поражения печени |
| Синдром Криглера—Найяра | Непрямая | Выраженный наследственный дефект конъюгации билирубина | Раннее и значительное повышение непрямого билирубина, семейный анамнез |
| Механическая желтуха | Прямая | Обтурация общего желчного протока камнем, опухолью или стриктурой | Кожный зуд, расширение желчных протоков по данным визуализации, повышение ЩФ и ГГТ |
Таким образом, представленная биохимическая картина соответствует неконъюгированной гипербилирубинемии, наиболее типичной для гемолитического процесса. Для подтверждения надпечёночного характера желтухи оценивают общий анализ крови с ретикулоцитами, ЛДГ, гаптоглобин и мазок периферической крови. Дополнительное исследование функции печени и ультразвуковая оценка желчных путей помогают исключить гепатоцеллюлярную и обструктивную причины.