2) низкоселективной (+)
3) постренальной
4) высокоселективной
Низкоселективная (неселективная) протеинурия развивается при выраженном повреждении гломерулярного фильтра — эндотелия капилляров, гломерулярной базальной мембраны и подоцитов. Нарушаются как размерная, так и электрическая селективность фильтра, поэтому в мочу проходят не только альбумин и трансферрин, но и более крупные белки, включая иммуноглобулины. В результате белковый профиль мочи становится широким и по составу приближается к спектру белков сыворотки крови.
Такой вариант характерен для тяжелого поражения клубочков, например при мембранозной нефропатии, фокально-сегментарном гломерулосклерозе, выраженном течении IgA-нефропатии и других формах гломерулонефрита. Диагностически низкую селективность оценивают по наличию в моче высокомолекулярных белков, прежде всего IgG; отношение клиренса IgG к клиренсу трансферрина или альбумина используется как количественный показатель селективности. Чем больше в моче крупных сывороточных белков, тем тяжелее структурное повреждение клубочкового фильтра.
При высокоселективной протеинурии преимущественно теряются низкомолекулярные белки, а при умеренно селективной спектр расширяется, но еще не полностью соответствует сывороточному. Постренальная протеинурия формируется после выхода фильтрата из почек и связана с воспалением или кровотечением мочевых путей, поэтому ее белковый состав определяется локальным источником, а не диффузным нарушением клубочковой проницаемости.
| Вариант протеинурии | Основные белки в моче | Механизм | Типичные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Высокоселективная | Альбумин, трансферрин; преимущественно относительно небольшие белки | Начальное нарушение зарядовой селективности при сохранении ограничения по размеру | Чаще соответствует обратимому или менее выраженному поражению клубочков |
| Умеренно селективная | Альбумин, трансферрин, часть иммуноглобулинов | Более выраженное повышение проницаемости гломерулярного фильтра | Спектр расширен, но не полностью совпадает с сывороточным |
| Низкоселективная | Альбумин, трансферрин, IgG и другие крупные сывороточные белки | Глубокое повреждение базальной мембраны и подоцитарного фильтра; утрата размерной и зарядовой селективности | Широкий спектр белков мочи, близкий к спектру сыворотки; часто выраженная протеинурия |
| Преренальная | Избыточно поступающий в кровь белок, например свободные легкие цепи иммуноглобулинов | Перегрузка канальцев фильтруемым белком при его массивной продукции | Электрофорез или иммунофиксация выявляют моноклональный белок; возможна диссоциация между общей протеинурией и альбуминурией |
| Тубулярная | β2-микроглобулин, α1-микроглобулин и другие низкомолекулярные белки | Нарушение обратного всасывания белков в проксимальных канальцах | Низкомолекулярная протеинурия при относительно небольшом содержании альбумина |
| Постренальная | Белки воспалительного экссудата, эритроцитарные и лейкоцитарные компоненты | Примесь белка из мочеточников, мочевого пузыря, уретры или при кровотечении | Сочетание с лейкоцитурией, гематурией, бактериурией; профиль не отражает повреждение клубочкового фильтра |
| Основной лабораторный ориентир | Соотношение альбумин/креатинин и показатели крупных белков, например IgG | Сопоставление количественного и качественного состава протеинурии | Преобладание IgG и других высокомолекулярных белков поддерживает низкую селективность |
Таким образом, сходство белкового спектра мочи и сыворотки указывает на прохождение через клубочковый фильтр белков широкого молекулярного диапазона. Это является признаком неселективного характера гломерулярной протеинурии и обычно свидетельствует о значительном повреждении клубочкового аппарата. Для уточнения механизма используют количественную оценку альбуминурии, определение IgG и низкомолекулярных белков, а также электрофоретическое исследование мочи. Правильный ответ — низкоселективная протеинурия.