2) нейтральной; основания в соль
3) кислой; основания в соль
4) кислой; соли в основание (+)
Местные анестетики являются слабыми органическими основаниями и обычно выпускаются в виде водорастворимых солей, чаще гидрохлоридов. Для проникновения через липидную мембрану нервного волокна необходима незаряженная, неионизированная форма препарата — свободное основание. После диффузии внутрь аксона катионная форма блокирует потенциалзависимые натриевые каналы, препятствуя возникновению и проведению потенциала действия.
В очаге воспаления накапливаются кислые продукты обмена, изменяется микроциркуляция и снижается тканевой pH. Кислая среда смещает кислотно-основное равновесие в сторону протонированной, ионизированной формы анестетика, поэтому образование свободного основания из его соли происходит в меньшей степени. В результате уменьшается проникновение препарата через мембрану нервного волокна, замедляется наступление обезболивания и снижается его глубина; именно поэтому правильным является сочетание кислой среды и замедления перехода соли в основание .
Выраженность эффекта зависит от pKa конкретного анестетика, степени закисления тканей, объёма воспалительного инфильтрата и выбранной техники введения. Чем больше доля препарата находится в неионизированной форме при физиологическом pH, тем быстрее он проникает в нерв и тем стабильнее действует. При воспалении предпочтительны методы, позволяющие доставить раствор вне наиболее кислой зоны, например проводниковая анестезия проксимальнее очага.
| Параметр | Условия без выраженного воспаления | Воспалительный очаг | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Тканевой pH | Близок к физиологическому, около 7,2–7,4 | Снижен вследствие накопления кислых метаболитов | Закисление ухудшает эффективность инфильтрационной анестезии |
| Преобладающая форма анестетика | Сохраняется достаточная доля свободного основания | Увеличивается доля протонированной ионизированной формы | Уменьшается количество молекул, способных пройти через мембрану |
| Проникновение через мембрану нейрона | Относительно быстрое благодаря липофильной неионизированной форме | Замедленное из-за преобладания заряженных частиц | Удлиняется латентный период и снижается глубина обезболивания |
| Действие внутри аксона | Катионная форма блокирует натриевые каналы | До нервного волокна доходит меньше активного препарата | Проведение болевых импульсов блокируется неполностью |
| Инфильтрационная анестезия | Обычно обеспечивает предсказуемый эффект | Может быть недостаточной или неполной | Сохранение боли в зоне инфильтрата не исключает правильного выбора препарата |
| Проводниковая анестезия | Применяется по показаниям | Часто эффективнее, поскольку раствор вводится вне наиболее кислой ткани | Позволяет обойти локальное влияние воспалительного pH |
| Дифференциальная оценка неудачи | Следует проверить технику, дозу, анатомические особенности и иннервацию | Дополнительно учитывается химическое снижение эффективности в очаге воспаления | Не следует автоматически расценивать неэффективность как аллергию или резистентность |
Снижение эффективности местной анестезии особенно характерно для гнойного воспаления, где тканевой pH может быть существенно ниже физиологического. Буферизация раствора может ускорить переход части препарата в неионизированную форму, однако не устраняет сам воспалительный субстрат. При необходимости применяют анестезию на удалении от очага, дополнительные методы обезболивания и лечение причины воспаления. После контроля воспалительного процесса эффективность местного анестетика обычно повышается.