2) гибель периодонта зуба-антагониста
3) редукцию нижней челюсти и уменьшение дистального отдела альвеолярной части в процессе фило- и онтогенеза (+)
4) нарушение саливации на фоне приема антидепрессантов
Отмеченный вариант отражает основной эволюционно-анатомический механизм затруднённого прорезывания нижнего третьего моляра. В процессе филогенеза и онтогенеза происходит относительная редукция размеров нижней челюсти, особенно её дистального отдела и ретромолярного пространства, тогда как размеры коронки третьего моляра уменьшаются не в такой степени. В результате за вторым моляром может не оставаться достаточного места для нормального перемещения зуба в окклюзионную плоскость, что приводит к его ретенции или частичному прорезыванию.
Степень дефицита места и положение зуба оценивают по ортопантомограмме, а при близком расположении корней к нижнеальвеолярному каналу или сложной анатомии — по конусно-лучевой компьютерной томографии. Клинически ретинированный зуб может длительно не вызывать симптомов, однако при частичном прорезывании часто возникают перикоронит, боль, отёк, ограничение открывания рта, дистальный кариес второго моляра и локальная потеря костной ткани. Мышечно-суставная дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, утрата периодонта зуба-антагониста и медикаментозно обусловленная гипосаливация не создают механического дефицита ретромолярного пространства и потому не относятся к ведущим причинам ретенции третьего моляра.
Для объективизации положения нижнего третьего моляра применяют классификацию Pell–Gregory, учитывающую объём пространства между дистальной поверхностью второго моляра и передним краем ветви нижней челюсти, а также глубину залегания зуба. Дополнительно используют классификацию Winter, характеризующую наклон продольной оси третьего моляра по отношению ко второму моляру. Чем меньше доступное пространство и чем глубже или атипичнее расположен зуб, тем выше вероятность осложнённого прорезывания и хирургического удаления.
| Критерий | Что оценивается | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Редукция нижней челюсти | Сокращение длины зубной дуги и дистального отдела альвеолярной части | Формирует дефицит ретромолярного пространства — ключевой анатомический фактор ретенции |
| Pell–Gregory, класс I | Между вторым моляром и ветвью нижней челюсти достаточно места для коронки третьего моляра | Вероятность полноценного прорезывания выше, если отсутствуют другие препятствия |
| Pell–Gregory, класс II | Свободного пространства меньше мезиодистального размера коронки | Частичное прорезывание и перикоронит наблюдаются чаще |
| Pell–Gregory, класс III | Коронка полностью располагается в пределах ветви нижней челюсти | Выраженный дефицит места; самостоятельное прорезывание маловероятно |
| Pell–Gregory, положение A | Окклюзионная поверхность третьего моляра находится на уровне окклюзионной поверхности второго моляра | Наименьшая глубина залегания и обычно более доступное хирургическое удаление |
| Pell–Gregory, положение B | Окклюзионная поверхность расположена ниже уровня второго моляра, но выше его шейки | Повышается риск ретенции, воспаления мягких тканей и травмы дистальной поверхности второго моляра |
| Pell–Gregory, положение C | Окклюзионная поверхность находится ниже цементно-эмалевой границы второго моляра | Глубокое залегание, сложное хирургическое извлечение и повышенный риск послеоперационных осложнений |
| Классификация Winter | Направление наклона: вертикальное, мезиоугловое, дистоугловое, горизонтальное и другие варианты | Определяет путь прорезывания, вероятность блокировки вторым моляром и тактику удаления |
На практике прогноз прорезывания определяют не только по факту наличия третьего моляра, но и по сочетанию объёма ретромолярного пространства, глубины залегания и угла наклона. При близости корней к нижнеальвеолярному каналу КЛКТ помогает оценить риск повреждения нерва и спланировать вмешательство. Показания к удалению включают рецидивирующий перикоронит, кариес и резорбцию второго моляра, кистозные изменения и другие патологические осложнения. При бессимптомной ретенции решение о профилактическом удалении принимают индивидуально с учётом возраста пациента, анатомии зуба и предполагаемого риска осложнений.